图/王宣淞 

　　近年来，随着新医改不断深入，降价、控费、合规等要求越来越高，各省（区、市）根据自身情况在药品集中采购方面进行了多种创新与尝试。

　　集中采购方式“百花齐放”

　　分析2018年各地药品集中采购方案，降价成为主基调，采购方式上“百花齐放”，笔者用“18个关键词”概括这一阶段的招标采购特点：分类采购、招采合一、“双信封”制、带量采购、直接挂网、定点生产、平台互联互通、国家谈判、价格联动、动态调整、“两票制”、联盟招标、阳光挂网、与医保支付结合、GPO（药品采购组织）采购、采购准入、医联体（医院）议价、一致性评价优先。各地药品集中采购方式主要可以概括为以下10种：全国统采模式、跨地区联合采购模式、直接挂网模式、省级入围+地市议价模式、地市招标+省级共享模式、药交所模式、省市联动模式、“双信封”模式、GPO模式、试点城市招标模式等。

　　国家级“团购”影响巨大

　　2018年影响最大的无疑是“4+7”城市药品带量采购试点。这是国家医保局成立以来推出的第一个大动作，其目标是“降药价，促改革”。试点采用国家组织、联盟采购、平台操作的方式，以联盟地区公立医疗机构为集中采购主体，由上海市医药集中招标采购事务管理所经办，对现阶段通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品共计31个品种进行联合采购。中选结果显示，与2017年同种药品最低采购价相比，中选的25个品种药价平均降幅52%，最高降幅达96%，其中22个为通过一致性评价的仿制药。

　　从公布的规则看，集中采购分为资料审核、预中选、拟中选三个阶段，最低价中选，不分质量层次，原研药与仿制药同台竞技，单一货源中标，按降幅议价，招采合一，保证用量。

　　从机制上看，“4+7”城市药品带量采购试点较之前的集中采购并没有大的突破，但影响较大。这是因为，11个城市药品市场规模约占全国药品市场规模的25%，所占量举足轻重；通过仿制药质量和疗效一致性评价的产品提高价格的希望落空；单一来源产品中标，价格竞争加剧，因同类品种数量不同，竞争情况略有不同，三家以上、两家、独家竞争激烈程度依次降低，而按照降幅议价的安排，竞争性较低的产品也并非高枕无忧；不中标产品将在30%~40%的市场中激烈竞争；进口替代加速，外资原研药的高市场占有率将会降低。

　　降价和控费仍是未来主要目标

　　医保强势介入药品集中采购，让行业充满期待。随着医保机制从项目付费制度到复合付费制度的改革推进，按病种和人头付费将成为主导。在这种情况下，药品采购价与医保支付价紧密挂钩，医保部门作为支付方的议价能力将大大提升，医疗机构由于药品耗材从利润变为成本，议价的意愿和能力也将大大提升。综合分析，未来我国药品集中采购将呈现十大发展趋势：

　　一是降价和控费依然是集中采购的主要目标。医保筹资增长率降低与医疗费用快速增长之间的矛盾尚未解决，控费和降价依旧是未来医改的核心，而药品集中采购则是实现降价控费的重要途径。

　　二是药品集中采购政策进入新一轮调整期。2018年机构改革对政府部门职能进行了重新规制和调整，新组建的国家医保局负责“组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度”。相信新部门一定会在过去近20年的药品集中采购经验基础上提出新思路。

　　三是药品集中采购方式将更加多样化。国家鼓励进行药品集中采购创新探索，允许医改试点城市自行采购药品，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购等。各地也在不断尝试新型集中采购模式，如GPO采购、跨区域联合采购、多种形式的价格谈判等，且试点范围不断扩大。

　　四是“直接挂网+议价”成为各地主流模式。省级集中采购项目普遍采用了阳光挂网模式，这也为多种形式的议价提供了土壤。省级挂网价逐渐成为入市门槛，真正拥有定价权的是医疗机构、医联体等议价主体。未来“直接挂网+议价”采购模式出现频率可能更高。

　　五是量价挂钩、价格动态调整等成为普遍要求。国家多个医改纲领性文件均提及要“坚持集中带量采购原则”，分析各省（区、市）目前的集中采购政策，量价挂钩、价格联动已被普遍使用。总结日本和我国台湾地区的经验，价格动态调整已经成为控制药价上涨的有效手段，近年来很多省（区、市）也采取了这种做法。

　　六是医疗机构参与集中采购的积极性大幅提升。在“医保控费”的大背景下，“结余留用、超支分担”已经成为现阶段医保支付的政策要求，医疗机构采购主体地位不断凸显，这将大大调动医疗机构参与集中采购的积极性。

　　七是药品集中采购与医保改革结合越来越紧密。医保改革的核心是实现从单一付费向复合付费方式转变，按病种、人头、床日付费等新型付费制度将广泛推广。按照目前的政策安排，2020年前所有二级以上医疗机构都将实施临床路径，而上述措施与集中采购的关系越来越紧密。近两年，上海、福建、浙江、安徽、山西、甘肃等省市医保部门已经积极参与到集中采购的政策制定和执行中，福建还开展了医保支付价格下的阳光采购。相信新组建的国家医保局一定会将医保和集中采购政策更加紧密地结合起来。

　　八是跨省联盟采购模式成为政策引导。从相关文件提出探索跨地区联合采购后，三明联盟、京津冀联盟、陕西等十三省联盟、华东四省一市联盟、粤鄂联盟等相继成型，国家医保局也推出了11城市采购联盟。在国家政策对跨地区联合采购的态度由“探索”升级为“鼓励”后，未来还将衍生出更多的合作模式。

　　九是医药领域“两票制”全面推行，流通格局改变。2018年药品“两票制”在全国范围内已经全面实施，近期国家医改工作重点又提出逐步推行公立医疗机构高值耗材“两票制”。虽然“两票制”实施中面临的问题很多，但至少在目前，政策不会放松要求。

　　十是GPO采购模式或将迎来发展春天。从美国GPO百多年的发展历程和我国台湾地区1995年进行的健保改革看，按病种付费制度催生和推动了GPO的繁荣发展。2018年是我国医保制度变革年，按病种付费是重要抓手，这也将推动我国GPO采购模式的深化和快速发展。2016~2017年，上海、深圳等地进行了GPO试点，且试点范围有进一步扩大的趋势，这种政府主导的GPO为药品集中采购改革积累了经验。我们有理由相信，未来以市场为主导的第三方GPO将会出现，且可能分化出医院、医联体、药店、流通企业、PBM（药品福利管理）等多种方式，GPO的春天即将到来。