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CCM中文版线上读书会第一季第三期圆满收官

时间：2022-10-13 15:57:03 热度：37.1℃ 作者：网络

9月23日，CCM（Critical Care Medicine）中文版力现静彩读书会第一季第三期如期召开。本次会议由东南大学附属中大医院刘玲教授与江西省人民医院陈志教授担任主持，东南大学附属中大医院邱海波教授和中国医科大学附属第一医院马晓春教授担任主席，多位重症领域专家大咖云端相聚，共同探讨重症医学最新学术进展，推动中国重症领域的诊疗和学术水平提高。

主持人刘玲教授

主持人陈志教授

会议伊始，马晓春教授和邱海波教授分别作为CCM中文版总第18期执行主编和CCM中文版主编进行致辞。马晓春教授表示，本期读书会对当前大家普遍关心的一些内容进行了分享和讨论，有利于进一步加深对这些内容的认识，提高医生的学术水准和临床实践能力。邱海波教授指出，CCM的文章质量比较高，尤其是其中的统计学方法值得我们学习。通过翻译和解读CCM的文章有助于开展更多符合国际规范的高质量的临床研究，发表更多高质量的文章。同时，在翻译和解读的过程中，也能提高重症医生对疾病病理生理以及相关的流行病学的学习和理解。最后也特别感谢恩华药业为我们CCM中文版工作提供的学术支持！

图会议主席马晓春教授开场致辞

图会议主席邱海波教授开场致辞

脓毒性休克启用血管加压素的使用时机

河北医科大学第四医院赵聪聪医生带来关于“脓毒性休克启用血管加压素时儿茶酚胺剂量、乳酸水平和休克持续时间与病死率的关系”的主题演讲。赵医生从研究背景、目的、方法到研究结果、讨论和结论，详细介绍了该项研究内容。这是一项多中心、回顾性、观察性研究，旨在明确脓毒性休克成年患者应用血管加压素时，儿茶酚胺剂量、乳酸浓度和休克持续时间与住院病死率的关系，纳入了美国克利夫兰诊所医院系统内的8家医院ICU的1600多例成年脓毒性休克患者，结果发现在接受血管加压素治疗的脓毒性休克患者中，加压素启用时较高的去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）等效剂量和较高的乳酸浓度均与较高的住院病死率相关。具体而言，与NE等效剂量25 μg/min和乳酸浓度3.9 mmol/L相比，在NE等效剂量10 μg/min和乳酸浓度2.3 mmol/L时启动血管加压素，预计住院病死率降低12%。

该研究的优势在于首次评估了3个不同的因素（NE等效剂量、休克持续时间和乳酸浓度）来研究启用血管加压素最佳方案的观察性研究；第二，该研究的样本量较大，纳入了多家医院的多个ICU。局限性在于研究旨在评估血管加压素的有效性，结果仅适用于最终接受血管加压素治疗的患者；虽然大部分患者接受了0.03/0.04 U/min的非滴定剂量的血管加压素治疗，但是小部分患者接受的治疗方案在临床实践中并不常用；最后该项研究为回顾性、非随机对照研究，缺少关于心脏功能相关的数据，大多数患者在同一中心接受治疗。

图赵聪聪医生文献分享

分享结束，多位教授对此主题进行了点评和讨论。

陈志教授（江西省人民医院）：这项研究给我们最大的一个提示是，传统认为的血管加压素的时机可能偏晚，这对于未来相关前瞻性研究的设计提供了一些启示。

胡振杰教授（河北医科大学第四医院）：这项研究告诉我们血管加压素的使用时机与NE等效剂量和乳酸浓度相关，为我们以后的研究提供了一个研究基础。此外，这项研究还告诉我们更早使用血管加压素可能会改善患者的预后。但是，休克持续时间与血管加压素的使用时机没有关系这点值得思考。

徐静媛教授（东南大学附属中大医院）：这项研究给我的启示是，对于这种回顾性研究所使用的数据，其实在国内也是可获得的，但是如何应用统计学方法分析，将其与临床联系起来，是我们未来需要研究的方向，有利于后期开展大型的RCT研究。但是我对这项研究存在几个疑问：首先，作者未提及液体复苏量的问题；第二，研究结果显示尽早使用血管加压素，患者的病死率越低，但是在纳入患者时又排除了最早应用血管加压素的那些患者，所以是如何考虑的？第三，作者选择的三个因素中，乳酸水平这一因素，为何不选择乳酸清除率，是不是能更好地反应治疗的有效性？

杜全胜教授（河北省人民医院）：我主要两个问题：首先，药物都有毒副作用，晚期应用血管加压素，剂量大副作用大，如心率加快甚至是发生心律失常，但是早期应用是不是可以减少副作用？第二，血管加压素具有利尿的作用，会影响患者的液体量，但是研究只是提及了最初的液体量，关于液体平衡的问题提及不多，那么血管加压素应用的时机不同，是不是会影响患者的液体量？研究给我的启示是，临床中注意收集患者的临床数据，重视数据库的建立，那么将有利于后期开展类似的回顾性研究。

刘玲教授（东南大学附属中大医院）：非常赞同杜教授的意见，目前国内数据的建设和国外还是有一定的差距，也是目前我们需要努力的方向。

付豹教授（遵义医科大学附属医院）：这项研究最大的亮点是，给出了具体的临界值，如在NE等效剂量10 μg/min和乳酸浓度2.3 mmol/L时给予血管加压素，可改善患者的预后。但是，临床中对于儿茶酚胺类难治性休克的这一类患者，增加去甲肾上腺素似乎并不会明显降低患者的住院死亡率，因此未来的RCT研究可以围绕这一部分人群深入探究血管加压素的使用时机。

图与会教授探讨交流

谵妄严重程度的生理评估

南京医科大学附属苏州医院刘军教授就“谵妄严重程度的生理评估：基于脑电图的谵妄评估法严重程度评分（E-CAM-S）”这一主题进行了分享。刘军教授从研究背景、方法到结果和研究局限性系统的讲解了这项研究。该研究为一项单中心、回顾性队列研究，纳入麻省总医院神经科373例经脑电图检查精神状态改变的（非谵妄，谵妄和昏迷）成年患者，其中336名纳入训练集，37名纳入验证集，观察指标是住院时间和住院死亡率。研究结果表明，E-CAM-S作为一种自动的、对谵妄严重程度的生理学测量方法，可预测临床结果，其效能与传统的基于访谈的临床评估（CAM-S）相当。研究的优点在于使用E-CAM-S评估谵妄严重程度，具有客观评估、连续、便捷的优点。局限性主要在于机制不明确需要进一步地探讨，纳入的患者异质性较大，应用的前额四个电极尚不明确其他部位的效能，最后研究仍为单中心的回顾性研究，需要前瞻性研究加以验证。

图刘军教授文献分享

分享结束，多位教授对此主题进行了点评和讨论。

刘玲教授（东南大学附属中大医院）：重症患者谵妄的发生率比较高，漏诊率也高，其评估主要依靠主观评分。基于脑电图的E-CAM-S提供了一个自动化的评估方法，但是人工评估仍是金标准。

徐静媛教授（东南大学附属中大医院）：对于这项研究我的感受比较复杂。这项研究为我们提供了一个很好的客观评估的方法，但是临床中谵妄地评估很简单很便捷，那么是否有必要使用脑电图这种复杂方式去鉴别谵妄？但是对于抑制型谵妄，主观评估很困难的情况下，这种基于脑电图的评估方式是否更有价值？

付豹教授（遵义医科大学附属医院）：这项研究的开展是基于既往研究发现脑电与谵妄之间有一定关系，然后将脑电图与机器结合，开发了E-CAM-S，并验证了它的功效。但是，在实施过程中，原发疾病会不会干扰脑电，例如镇静药物的使用。另外，我们更关心的可能是兴奋性谵妄患者的治疗，目前我们正在尝试使用臭氧治疗，取得了一些成果。

杜全胜教授（河北省人民医院）：这项研究给我的提示主要是，通过医工交叉或联合公司是不是也可做出一些类似的研究？研究存在的问题主要是未提及每日可做几次检测，什么时间点做也未提及。基于脑电图的检测如果能在人工未能评估的时候或者提前给予信息将是有助的。

图与会教授探讨交流

危重患者病因不明的神经系统疾病的脑活检

东南大学附属中大医院张曦文医生围绕“危重患者病因不明的神经系统疾病的脑活检：可行性、安全性和诊断率”这一主题进行了内容分享。张医生从研究背景、方法、结果和讨论四个方向做了系统介绍。该项单中心、回顾性研究是第一个分析了不明原因的神经系统及ICU患者脑活检的可行性、安全性和诊断率。研究共纳入了29名重症患者，其中18名存在明确病变，10名没有明确的病变，1名脑组织正常。研究结果表明，对于不明原因的神经系统疾病的重症患者，脑活检可以提供比较高的诊断率，而且跟改变这个之后的一个治疗措施有关，脑活检的安全性在大部分患者中是可以接受的，但是仍有严重的并发症发生率，因此对于重症非不明原因的神经系统疾病患者，是否要做脑活检，需要明确衡量收益风险比。该研究的局限性在于，虽然比较了ICU和非ICU患者，但是两组患者不能完全匹配，研究也不能给予具体的活检最优时间。另外，脑活检的安全性和有效性极大依赖于神经外科医生、重症医生和病理学医生的经验和能力，所以不能推广至其他中心。

图张曦文医生文献分享

分享结束，多位教授对此主题进行了点评和讨论。

陈志教授（江西省人民医院）：这项研究最难能可贵的是展示的流程图，对于临床应用类似技术提供了一些参考。

付豹教授（遵义医科大学附属医院）：重症领域脑活检的使用极少见，可复制性和推广性不强。首先是诊断优势并不明显；第二就是脑活检的技术要求高，需要多学科充分评估风险和获益；第三，对于肺肿瘤患者脑活检，时机不明确。对于脑活检并发症危险因素的分析，有研究发现穿刺前血小板小于100、脑积水、病变部位小于1 cm，是发生并发症独立危险因素，那么在做脑活检时是否要充分考虑这些？

杜全胜教授（河北省人民医院）：虽然研究提及可能无法推广使用脑活检，但是12年的临床实践和研究值得我们学习，整个研究思路也能为我们提供一些帮助。

刘玲教授（东南大学附属中大医院）：研究提供了脑活检这样一种方法，但是需要强大的神经外科团队来支撑。对于研究来说，积累了足够的病例数才能够得出一个比较好的结果。至于研究过程中，治疗方法可能会有所不同，这个应该从研究的设计就开始考虑到。

徐静媛教授（东南大学附属中大医院）：这项研究更像是MDT讨论的结果，但是研究制定的流程给我提供了一个很好的参考。