一、心脏酶类标志物检测

血清中有多种酶，但各种酶的来源或组织、器官特异性不一。其中血清CK、CK-MB、AST、LDH、α-HBD等主要来自于心肌，一起组成心肌酶谱，对诊断心脏疾病有重要意义。但作为心脏的酶类标志物主要有：LDH、CK、 AST及其同工酶等，这些酶在血清中的活性变化可反映心脏功能的好坏和心肌细胞结构的完好程度。

（一）乳酸脱氢酶及其同工酶

1.乳酸脱氢酶

LDH属糖酵解酶，广泛存在于各种组织中，以心肌、骨骼肌、肾脏、肝脏中含量最丰富，LDH测定常用于诊断心肌梗死，肝病和某些恶性肿瘤。

• 参考范围：

  速率法 109-145U/L（37℃）

  比色法 190-437金氏单位

• 临床意义：心肌梗死患者在发生胸痛后8-12h LDH开始升高，24-48h达高峰，酶活性升高可维持7d左右或更长，可作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标。升高水平通常为正常的3-4倍，最高可达10倍。LDH中度升高见于心肌炎。

2.乳酸脱氢酶同工酶

LDH是由H和M两种免疫性质不同的亚基组成的四聚体。人体组织中的LDH用电泳法可分离出5种同工酶。

• 参考范围：正常人血清中LDH同工酶活性大小顺序为： LDH2> LDH1> LDH3> LDH4>LDH5。

  LDH1 （28.4 ± 5.3）%

  LDH2 （41.0 ± 5.0）%

  LDH3 （19.0 ± 4.0）%

  LDH4 （6.6 ± 3.5）%

  LDH5 （4.6 ± 3.0）%

• 临床意义：通常在AMI后6h，LDH1开始出现升高，总LDH升高略为滞后。由于AMI时LDH1较LDH2释放多，因此LDH1 /LDH2 >1.0，LDH1 /LDH2比值的峰时约在发病后24-36h，然后开始下降，发病后4-7d恢复正常。

  LDH1> LDH2也可出现在心肌炎、肺栓塞、巨细胞性贫血和溶血性贫血，但体外溶血通常不会导至LDH1> LDH2。

（二）肌酸激酶及其同工酶

1.血清肌酸激酶

肌酸激酶主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中。

	男性（U/L）	女性（U/L）
25℃	10-65	7-55
30 ℃	15-105	10-80
37 ℃	38-174	26-140

临床意义：

CK测定临床上主要用于诊断心肌梗死。急性心肌梗死后3-6h就开始急剧升高，可高达正常上限的10-12倍，20-30h达高峰。CK对诊断心肌梗死较AST、LDH的特异性高，但此酶 增高持续时间较短，在2-4d后就恢复正常。

病毒性心肌炎时，CK活性也可明显升高。

心脏手术和非心脏手术后都将导至CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。

在急性脑外伤、脑膜炎、恶性肿瘤、肺梗死、甲状腺功能低下时，CK可可增高。

2.肌酸激酶同工酶

肌酸激酶（CK）分子是由M亚基和B亚基组成的二聚体。在细胞质内共有三种同工酶：即CK-BB（CK-1）、CK-MB（CK-2）、 CK-MM（CK-3）。

• 参考范围

  CK-MB：小于10U/L（37℃）

  CK-MB/CK总活性：小于5%

• 临床意义：

  血浆中CK-MB主要来自心肌，升高常被认为心肌损害特异性指标，对心肌梗死早期诊断很有价值。

  在急性心肌梗死发病2-4h血清CK-MB即开始升高（大于15u/L），12-24h达到峰值，如无并发症3d后恢复正常水平。胸痛发作3小时后用CK-MB诊断AMI阳性率可达50%，6小时的诊断阳性率可达80%。

  一般认为CK-MB ≥CK6%时为阳性。CK-MB对心肌并不完全特异，急性骨骼肌损伤时CK-MB可一过性增高，但CK-MB/CK常<6%，可与心肌损伤鉴别。

（三）天门冬氨酸氨基转移酶及其同工酶

1.天门冬氨酸氨基转移酶

AST广泛分布于全身各组织器官，在心肌细胞内含量最多。

• 参考范围：

  速率法：8-40U/L（反应温度为37℃）

  比色法：8-28卡门单位（反应温度为37℃）

• 临床意义：当心肌梗死时，血清中AST活性增高，在发病后6-12h之内显著增高，增高的程度可反映损害的程度，在48h达到高峰，约在3-5d恢复正常。心肌炎、胸膜炎、肾炎及肺炎等也可引起血清AST的轻度增高。AST与CK-MB、LDH等联合测定有助于对急性心肌梗死的病程判断。

2.天门冬氨酸氨基转移酶同工酶

AST有两种受不同基因控制的同工酶，分别存在于细胞质（c-AST）和线粒体（m-AST）中。

• 参考范围：m- AST ≤15U/L（37℃）

• 临床意义：

  m-AST一般要在细胞坏死、线粒体破坏后才释放入血，当细胞不再破坏和修复时血清中m-AST值很快降至正常水平。因此，测定m-AST有利于判定细胞坏死严重程度，也有利于推测患者预后。

  m-AST的动态活性与病程密切相关，一般在心肌梗死发生后12h明显升高（较CK晚），24h达峰值并持续至48h。

  m-AST诊断心肌梗死的敏感性（为100%）和特异性（为93.5%）均不低于CK-MB（分别 为92.8%和93.5% ），且峰值时间较长，可作为诊断心肌梗死的新酶学指标。

  心脏手术前的预后判断：术前m-AST值在20U/L以上时，术后死亡率升高；而术前mAST值在20U/L以下时，术后预后良好。

• 二、心脏蛋白质标志物检测

心肌中含有诸多蛋白质，这些蛋白质在体内发挥着重要功能。但作为反映心脏结构和心肌损伤的蛋白类标志物主要有：肌红蛋白（Mb）和肌钙蛋白（cTn）。

正常人血中Mb含量很低，当心肌损伤时，血中Mb明显增高；肌钙蛋白是心肌的结构蛋白，由三个亚单位组成，即肌钙蛋白C(cTnC)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)，其中cTnI是心肌损伤的特异指标。

（一）血清肌红蛋白

肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，与氧的亲和力比Hb强，在极低的氧张力情况下，肌肉缺氧时，可释放氧供肌肉收缩的急需。肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质，当肌肉损伤时，可以从肌肉组织中漏到循环血液中，使血清肌红蛋白浓度增加，该指标用于判断是否发生肌肉损伤。

参考范围：

健康成人Mb ＜70ug/L 建议各实验室根据自己的条件，建立本地的正常参考范围。

临床意义：

血清Mb增高：见于急性心肌梗死早期、急性肌损伤、肌营养不良、肌萎缩、多发性肌炎、急性或慢性肾功能衰竭、严重充血性心力衰竭和 长期休克等。

血、尿中肌红蛋白均升高：见于急性心肌梗死、心绞痛、心源性休克、心肌病、肌疾病(进行性肌营养不良、多发性肌炎、重症肌无力)等。

Mb在AMI中的判断应用

• 由于Mb的分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在AMI发病后1～2小时血中浓 度迅速上升，6～9小时达峰值，12小时内几乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作为AMI的早期诊断标志物。在AMI发作后一天内即返回基础浓度，当有再梗死时则又迅速上升，形成“多峰现象”。

• 由于Mb半寿期短(15min)，胸痛发作后 6～12小时不升高，有助于排除AMI的诊断，是筛 查AMI很好的指标。

• 由于在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病18～30小时内可完全恢复到正常水平。故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞 再扩展。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在。

• Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标。

（二）肌钙蛋白I测定

肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，由三个结构不同的亚基组成，即肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白C（cTnC）.心肌钙蛋白T、I（CTnT、CTnI）由于分子量小，分别为37000D和24000D，所以发病后血中浓度迅速升高。

参考范围：

cTnI ＜0.8ug/L建议各实验室根据自己的条件，建立本地的正常参考范围及诊断标准。

临床意义：

cTnI是心肌损伤的特异指标。 AMI发生后4-8h血清中的cTnI水平即可升高，12-14h达到峰值，6-10d恢复正常。即出现早，和CK-MB相当或稍早；消失慢，持续时间超过LD1，诊断的窗口期特别长，兼有CK-MB和LD1的优点。

cTnI的诊断特异性优于CK-MB和 Mb，可用评价不稳定心绞痛，cTnI水平升高预示有较高的短期死亡危险性，连续监测cTnI有助于判断血栓溶解和心肌再灌注。

在AMI时，所有生化标志物的敏感度都与时间有关。对于胸痛发作4h以内的患者，首先应测定Mb水平；3h后得到的血液标本，应同时评价Mb和cTnI。所有阳性结果都可确认为AMI，所用阴性结果都可排除心肌损伤。