在医保改革中，集采、待遇、支付三者之间，衔接影响，也要彼此看潜能。本文，我们捋一些逻辑，探讨上述三者的联动对门诊就医保障的加持作用。“外行看比例，内行看基数”，是句俗话，有一定道理。

一、集采：从待遇保障上抓实“基数”

如今，药品、耗材带量采购在中国实践取得了阶段性成功。直接可见的逻辑在于：以量倒逼价，带动市场供方在具体的开放规则下竞争，量升、价降。如果这个逻辑反过来，就是从前虽有波动但整体长期维系的价高、量少。以公卫领域举例，由于欠缺战略购买，二类疫苗的市场定价在某种程度上既脱离了成本，也背离了供方需求满足。维系集采，待遇可给支持。

二、待遇：为“两线一段”赋能“比例”

当前，医疗保障不平衡不充分是问题，保障不足与过度保障并存也是问题，且两种矛盾交织在一起。总体看，居民医保虽城乡整合，但城乡居民享受医疗服务、医保待遇的可及性差异较大。比较不同区域、制度、人群之间，在门诊待遇保障上历史欠账都较多，我国基本医保制度与美国Medicare Part A首先“保住院”，其中有历史阶段的局限性、客观性，还适用么？

笔者观察：十多年前，神木县所谓“免费医疗”也是“保住院”，突出成绩之一是让参保群众敢及时看病、敢在县域内住院，它对“保门诊”虽有些创新支持，但效果不大。这个例子放在现在看，仍有一定借鉴意义。我国绝大多数非营利性医疗卫生机构是二级及以下医院，这些医疗资源用不好，就无法接近供需结构平衡，做分级诊疗、家庭医生、医共体有合理逻辑。

笔者认为：当前，应重新审视门诊、住院保障盘子的再分配、再效益、再平衡。一方面，健康中国、医防协同、国际经验的大趋势是合理做大做强门诊保障盘子。另一方面，对重特大疾病医疗保险和救助制度来说，既做保险精算、也做救助精算，摸清底数、做好评价。医保基金以两万亿左右的资金盘子首先带动了参保患者自付自费，最终可以拉动六七万亿卫生总费用。

以居民医保与大病保险的相对关系举例：居民医保是普惠的、全覆盖的；大病保险也是这样，尤其当大病保险是按费用补偿时，更没有专门特惠的内涵。其他多层次保险方案要与基本制度相衔接，是继续采取普惠做法，还是采取细分对象、细分内容、细分服务上的特惠做法？医保与商保即便实现了信息互通，由于制度性质、利益、目标的不同，也是非对称、差异化竞合。

以商业健康险、相互保险、慈善捐赠等补充层次、多元工具的覆盖、效率来看，门诊保障遭遇某种市场失灵。商业健康险做门诊保障缺乏战略定力，旨在获客，一旦亏损即可能会决策产品下架。而门诊保障是医保制度在健康中国下的必争、必守之地，人不来争，正好可以先行。医保做好门诊保障，可防范患者“看病多花钱、参保白花钱”，可以适度提高待遇均衡。我们熟知的医保报销政策“两线一段”，可视为医保资金对待遇保障的赋能、资源调剂分配，“比例”有如棋子。

三、支付：也让“门诊保障”管用高效

做大门诊保障盘子，首当其冲有两个风险：一是如果无效、虚假医疗泛滥，怎么办？这是医疗效益有没有的问题。二是肯定有高额费用病例出现，打包也包不住怎么办？这是供需匹配对不对的问题。积极地看，还有两个有利：一是利用结余留用机制及配套管理，吸引医疗供方控制服务量、优化患者获益；二是鼓励参保患者及时看病，越是过度医疗，越做战略购买。

做大门诊保障盘子，正是培育医疗资源生态、功能。那些由战略购买横扫过的项目、要素、病种，就是供方服务价格调整、治理的一次次树木砍伐，与此同时，战略购买者又种植下一片片新园圃，如此循环、渗透，拓荒可期、均衡可期。笔者认为：医保只应关注患者、费用，关注前者目的在健康，关注后者目的在效益。医疗信息不对称永远有，医保也可随时找到擅长。

做大做强门诊保障，待遇更好了，也可能出现医疗资源使用的副作用。比如糖尿病门诊待遇保障好了，更容易导致“绝大多数医生陷入简单快速的阶梯式药物递进过程——单药-联合用药-胰岛素”、“一旦启动了胰岛素，血糖如果控制依然不理想，并不进一步探究原因，只会简单的升级胰岛素——从一天一针到一天数针”等。这些对患者健康管理不利，但是哲学问题。

四、三者联动，支持产业“国产替代”

对医保制度运行本身来说，主要诉求仍然是：应保尽保、保障基本。应把医保资金的使用效率、效益摆在第一位。至于若干改革措施“总有副作用”的问题，留待招采、支付等工具进一步强化引导、监督、评价。做大做强门诊统筹，比如普通门（急）诊、慢特病门诊等，可用好项目间核算、计算、精算乃至卫生技术评估、药物经济学等通用手段，暂时允许碎片化。

在较低等级医疗卫生机构调整做大以门诊保障为代表的基本医疗保障，这些做法显示福利性，算不算福利化？要回到解放思想、实事求是找答案。需要澄清：虽然有门诊保障待遇“暂时碎片化”，并非一定是条块调整，也可理解为趋势进化。在门诊方面扶持做强供方服务的产业标准化，再引入战略购买、支付调控，就是抓住大量供方、需方，释放相应效率效益。

对多层次保险产品来说，医保做好门诊、住院保障的平衡、效率以后，商保产品更有条件开发针对贫困（边缘）人口的防贫险。对医药供方来说，门诊保障与健康中国、医防协同自然结合，可能刺激筛查、检验、齿科等领域快速地“国产替代”。当待遇赋能的量合理释放出来，集采、支付才有治理对象、改革抓手。高值产品价格如不能开放、竞争地走低，“国产替代”发展就慢，产业多元化、多层次就缺少动力，易出现“硬着陆”现象。

在“小病扛、大病拖”这句俗语中，小病被扛，就限制了需求基数，大病被拖，就限制了报销比例。这些现状都有调整必要。适应内循环发展、借鉴双循环经验，多维联动发展门诊保障的逻辑利弊值得探讨。