作者｜和星星

至多隔一两个星期，李想（化名）就会在病友群中看到一两条找药的信息。

和屡上热搜的「天价药」新闻报道不同，李想的病友，需要的往往是价格低廉的「老药」。

这些「老药」普遍不贵，大都只有上百元，最便宜的甚至不过几元，而且往往可以通过医保报销。

但就是这些患者可以负担的起的临床「救命药」，却因为种种原因难以买到。李想描述的无奈遭遇背后，关系到中国每年新增的约10万淋巴瘤患者。

不同于其他恶性肿瘤，淋巴瘤分型复杂、多样，确诊难、易复发几乎成了它的标签。同时，相比于其它实体瘤，淋巴瘤又有预后效果好、生存期较长的特征。也正因此，淋巴瘤被称为「最会伪装的疾病」和「可治愈的癌症」。

解放军总医院肿瘤生物治疗科主任医师杨清明告诉健康界，淋巴瘤的治疗「一击即中」很重要。患者一线治疗后，如果病情不能得到有效控制，就可能转为耐药病例，其后治疗难度更大。「比如T细胞淋巴瘤，如果一线治疗效果不好，进入复发或难治阶段，通常通常缺少经济有效的治疗药物。」

然而，现实情况是，由于缺药甚至停产，患者可能没有办法获得足量、完整的一线治疗。廉价救命药保障，实际很难。

老药，不够用了

见证了中国淋巴瘤医学事业几十年的发展，杨清明既乐见淋巴瘤创新药推陈出新，又头痛于「廉价老药」的缺乏。

「很多老药在肿瘤治疗过程中，有非常好的效果。我们临床每个月都会消耗很多，离不开。这些药非常便宜，但是却经常断货，医院没有，患者在别处也买不到。」杨清明说。

他口中的「老药」，多是淋巴瘤标准化疗方案的常用药。比如，治疗霍奇金淋巴瘤的常用药氮芥、博来霉素，治疗非霍奇金淋巴瘤的长春新碱等，都曾一度出现过断药的情况。

这些药品的共同特征是「临床急需且价格不贵」。「氮芥最早只要一两块钱，现在涨到五元左右。」杨清明介绍。

再比如，博来霉素中国厂商瀚晖制药提供给健康界的数据显示，2020年7月之前，该药品的价格一直是122元左右。

博来霉素是霍奇金淋巴瘤一线治疗方案「ABVD」的标准药品。ABVD中的每个字母，对应一种化疗药物的名称，分别是多柔吡星（Adriamycin）、博来霉素（Bleomycin）、长春新碱（Vincristine）、氮烯咪胺（Dacarbazine）。

标准方案下，ABVD一个疗程需要用药2次，每次1支博来霉素。据此估算，即便不算医保报销，使用ABVD的患者，在博来霉素上的花费，每个疗程价格也仅244元左右。

这种可负担的起的治疗费用，令曾是霍奇金淋巴瘤患者的顾洪飞，感触颇深。

顾洪飞是患者交流平台「淋巴瘤之家」的创始人，也是ABVD方案的受益者。

2010年，还在读研三的顾洪飞被诊断出霍奇金淋巴瘤，到上海肿瘤医院就诊。

「我当时助学贷款上的学，根本没钱看病。还好ABVD方案很便宜，当时一个疗程药物总费用2800元左右。因为我是学生，学校还能报销，每个疗程我自己只负担了两三百块钱。」

虽然顾洪飞治疗时，博来霉素尚供应充足。但他的治疗方案，也面临「缺药」的小插曲。

顾洪飞回忆，由于当时长春新碱缺货，不得不换成了长春瑞滨。「当时医生问我愿不愿意，我说那也没办法，总不能为了某一款药等下去吧。」

幸运的是，顾洪飞已经痊愈多年，预后效果良好。

改方案，成了永远的遗憾

淋巴瘤之家内容负责人孔雀河（化名）介绍，因缺药而改方案的患者不在少数。「博来霉素被换成价格高昂的PD-1、长春新碱被长春地辛或长春瑞滨替代、替尼泊苷被换成大剂量甲氨蝶呤……」

让孔雀河记忆深刻的是，因更换用药方案，而带来的永远的遗憾。

2013年，孔雀河的母亲被查出罹患淋巴瘤，经过一段时间的治疗后，于2014年出现脑转移，于是前往北京某知名三甲医院就诊。

当时，大夫给到的治疗方案中，有一个名为「替尼泊苷」的药物。这是一种可以直接作用于神经中枢的化疗药物，常用于恶性淋巴瘤治疗。

第一个疗程的治疗效果很好，孔雀河回忆，「肿瘤迅速缩小了一半还多，母亲肢体受迫的症状也明显改善。」但是第二疗程治疗时，医生告知替尼泊苷断药，要改用效果类似的甲氨蝶呤。

这一次，疗效没有延续。「第二疗程，我妈妈肿瘤长得飞快，医生发现问题后告知甲氨蝶呤不适合我妈妈，想我们自己想想办法，看能不能买到替尼泊苷。」

不幸的是，由于化疗产生的耐药性，找来的替尼泊苷没能再发挥神奇的效果。孔雀河的母亲状态一天不如一天，没有用完的替尼泊苷最终被转给了其他病人。

这一次换药成了孔雀河心中永远无法弥补的遗憾，「我其实是有点埋怨医生的，觉得为什么第二疗程没有药的时候，不直接让我找替尼泊苷去？」

健康界从患者和临床医生处了解到，替尼泊苷早已停产，现在几乎无法买到。临床中，中枢淋巴瘤的治疗药物，普遍为高剂量甲氨蝶呤。

来自中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤分会的一项研究显示，替尼泊苷可以治疗原发中枢淋巴瘤，且疗效不低于大剂量甲氨蝶呤，毒副作用和操作方便程度均优于大剂量甲氨蝶呤。

由于具备专业知识，医生们往往会比患者更清晰地知道廉价救命药可及的重要性。但因药品价格便宜，药企往往不会设置专门的医药代表，患者找药受限。

某大型三甲医院淋巴瘤专家王生（化名）告诉健康界，2010年左右时，他就感觉到有些药品经常断货。有些是药厂有货，但进院难，有些是药品停产，买不到药品。

「药厂没有办法直接给我们医生发货，必须要通过医院。但这些药价格太便宜，而且患者数量比较少，医院出于种种原因，不一定能引进这些药品。」王生介绍，曾经有一段时间，他托张家口一个基层医院帮忙购买这些药品，比如一次100支盐酸氮芥。对方快递到王生的科室，有病人需要，就原价卖给病人，救了很多人。「但我想这种做法也不一定都是合法合规的。」

廉价救命药可及为什么这么难？

被问及廉价救命药可及困难的原因，临床医生、患者及患者组织不约而同地认为，这要归咎于「药价太便宜」。但具体原因，大家似乎又难以说清。

「我听说是因为药品价格太低，药企赚不到什么钱。还有说疫情导致原材料供应的问题。」李想告诉健康界。

王生分析称，小众群体的药品，有些药储存期短，对医院来说也是一种负担。「我知道上海有家药企是有货的，哪个医院找他定，他就给谁发货，但不允许医生直接购买，前几年，医院还没有推行药品零差率的时候，每张处方，医院收取15%的差价费。一款药才几块钱的时候，医院只能赚几毛钱，利润率特别低，所以也不积极。」

这一现象让药厂也没办法，眼睁睁看着生产出来的药品，卖出去的不多，不能一直赔本赚吆喝。

健康界就药品供应的问题采访瀚晖制药。该公司是长春新碱和博来霉素的中国厂商，也是唯一生产博来霉素的中国药企（中国在售的博来霉素来自两家企业，还有一家是日本化药株式会社）。

瀚晖制药相关负责人对健康界表示，一个临床必须甚至急需的药品出现了供应短缺，乃至于停产断供，常见原因还是价格体系不合理导致的长期价格「虚低」。对于一部分需求量小的低价救命药来说，「市场调节是失灵的」。

该负责人还称，药品短缺除了价格因素外，还可能是由于各类生产和工艺问题，例如环保问题，工艺优化、质量标准提高的问题，减少职业暴露及职业接触的要求。

「解决这些问题需要大量的资金投入，而挂网限价导致价格倒挂，其实又回到了价格问题。」该负责人解释。

那么「调价」是否有望保障「救命药」的稳定供应呢？

从患者角度来看，似乎可以得到肯定回答。孔雀河告诉健康界，以博来霉素为例，近年来价格有所上调，通过淋巴瘤之家患者反馈来看，缺药的现象有所缓解。

刚在广州某肿瘤医院接受ABVD治疗方案的黄山（化名）称，广州医药市场博来霉素供应充足，「我没有遇到断药的情况，只是价格比较高，要980元/支。同期我听说别的地方的病友购买的博来霉素100多元、200多元、300多元的都有。」

瀚晖制药相关负责人的回应也部分印证了这一点，「博来霉素提价后供应一直平稳保障，前段时间由于欧盟官方审计原因原料药生产线升级改造中，暂停了一段时间市场供货，自7月2日开始已经恢复了正常供应。」

但仅有提价，可能还不足够。数据显示，2019年日本化药株式会社的博来霉素价格是150元一支，2020年提高到246元。对应的产品供应量从2019年约2万支，提高到2020年约2万5千支。

也就是说，价格提高了64%，供应量并没有出现理想中的提升幅度，仅提升25%。

瀚晖制药负责人表示，合理提升价格可以引导企业复产，但工业品产量和成本成反比关系，在物价飞升的时代，规模化才能使成本摊薄。不过，这类国家级短缺药品往往市场较小，实际用量不大，涨价的空间并不能给企业带来多少利润。

根据瀚晖制药提供的数据，目前博来霉素供应市场每月约1万支。

改变，正在发生

2017年，治疗儿童急性淋巴细胞白血病的必备药「巯嘌呤片」在全国多地形成「药荒」，一些地方甚至断货半年以上。当时，巯嘌呤每片约1元钱，很多儿童每次只需要服用1/4片，临床用量相对较小。

据了解，全国有巯嘌呤片生产资质的企业共6家，而3家停产多年，还有3家在2015-2017年间停产。

「救命药」奇缺，很多患儿家长不得不选择高价进口药，作为替代药品。但购买渠道不透明、药品真伪无法保证，存在着巨大安全风险。

这一事关民生的问题引起国家重视。国务院总理李克强专门就此事作出批示，要求特事特办，缓解患儿家庭的「用药之痛」。

2017年底，时任国家卫生计生委药物政策与基本药物制度司（药政司）副司长张锋介绍，为更快恢复巯嘌呤的供应，经多部门协调，加快了GMP的认证审批程序。因GMP认证而被迫停产的浙北药业已经恢复生产供应。首批生产的295万片药品，基本能够满足全国一年的临床用量。

近年来多部委推动开展了「短缺药部级联席应对机制」、「短缺药品预警体系」、「小品种集中生产基地」、「小品种供应保障联合体」等措施。低价救命药短缺，这一国际难题，在国家顶层设计下得以缓解。

健康界从相关人士处获悉，替尼泊苷有望在2021年复产，并于下半年投入市场。健康界就此向替尼泊苷生产药企「华润双鹤」相关人士求证，对方告知暂不便回复。但有临床专家表示，如若替尼泊苷真能复产，将给临床治疗提供多一种选择。

此外，新药研发进程不断加快。一些老药也出现了被替代的趋势。

以淋巴瘤化疗常用药长春新碱为例，部分治疗场景下，已经被作用机理类似的长春地辛替代。中国淋巴瘤治疗专家共识明确提出，对于具有神经毒性高危因素的患者（如糖尿病等），注意减量使用长春新碱或者使用长春地辛替代。

「长春新碱会容易引发较严重的末梢神经炎，但长春地辛的副作用就小很多。相应的，长春地辛价格也高了很多。」杨清明介绍。

近年来备受关注的抗癌神药PD-1，也是药品替代洪流中的亮眼新星。有临床研究表明，一线治疗时PD-1单抗联合AVD治疗效果不错，可以用来替代ABVD标准方案中的博来霉素。

已经痊愈的李想在浙江某医院治疗时，采用的是ABVD方案，但因为博来霉素断货，使用了信达生物的PD-1产品——信迪利单抗注射液替代。当时该药品刚刚纳入医保，适应证为复发难治的霍奇金淋巴瘤。

2017年确诊淋巴瘤、前后辗转三个医院的李想恰好符合报销条件。最终，原价5686元的药品，医保报销后，自费1000多元。

「我听说博来霉素断货一直都很严重，大夫说用PD-1，我了解到，效果也不错，所以就使用了。但当时，如果可以用博来霉素的话，我经济上的压力肯定还是能小很多的。」李想说。

三年抗癌，李想最终痊愈。医保报销后，治疗仍然花费了40万左右的积蓄。「病好了，积蓄也差不多花完了。」

不同于其他实体瘤患者，淋巴瘤多发于青年或老年时期，治愈率较高，生存期较长，而且不复发的情况下，患者预后状态良好。也正因此，健康界在采访中感受到，无论是精神状态，还是心理状态，淋巴瘤患者都更加积极。

「从治疗价值上说，还是要尽量保证淋巴瘤患者的治疗。他们痊愈后，还能为社会、家庭、个人带来很大的价值。」杨清明表示。