随着老龄化的进程加快，无论是以财政为支撑还是以社会保险模式发展，各国医保普遍面临基金可持续性的困境。但是，医保改革是牵一发而动全身，由于势必触动医疗全行业的利益，医保支付制度改革一直是世界各国制度改革的难点。不过，在财政巨大的压力下，世界主要经济体都获得了明显的进展，其中尤其以药耗价格改革获得最明显的推进。

由于医疗服务的价格都是固定的，对医疗服务的改革主要集中在控制不合理诊疗行为，这主要依靠总额预算制度和DRG。由于医保的总收入增速是固定的，而医疗开支的增速常年维持在通胀率的数倍。在压力之下，医保分别对医疗机构和具体每次住院都设定总额来进行控制，这就是总额预算和DRG。总额预算能帮助医保量入为出，但往往会导致医院在额度不够的时候推诿病人，因此，需要精细化管理工具来配套，面向住院的DRG就是能够在微观上降低总额带来的副作用的重要工具。另外，在门诊领域除了采用点数法，对门诊的不同专科和照护等都单独设定总额，对部分资源消耗较高的单病种也需要单独设置总额来控制费用增长。最后，分级诊疗也是对总额预算的有效补充，但这仍需要一定的人才基础和精细化管理能力。

但是，对医疗服务的控费只是提高了透明度和降低了增速，并不能直接快速降低整体医疗费用。而对药耗等产品的调整可以达到更为立竿见影的效果，随着药价快速上涨，尤其是新特药的昂贵价格引发了市场关注。从医保改革的实际进展来看，对药价的调整又反过来促进了医疗服务的改革，最终起到了全面抑制药价的作用。

与美国市场自由设定药价不同，医保为主的国家和地区普遍直接对药品设定价格。从药价调整来看，医保对仿制药直接设定价格，对在专利期内的高价药直接进行药价谈判。但在仿制药价格制定的规则上，与西方主要发达国家主要通过参考定价的方式来确定价格不同，东亚地区主要经济体的医保主要通过参考定价加上药价监测来进行价格改革，这对中国市场更具参考价值。

通过分析日本和中国台湾市场可以看出，药价监测是调整的主要依据。由于医疗机构和药店的采购价格与医保支付价存在明显的差异，根据每年获得的药价监测结果反映出来的药价差来确定调整幅度，主要目标是消灭药价差。虽然每年的总调整幅度并不大，在8-10%之间，但很多药的降价幅度事实上是远超这个比例的，特别是在调整刚启动的头几年。比如，台湾在2015年的药价调整中，最高产品降幅高达88%，35%的药品降幅在10-30%之间。

虽然每年都调整幅度相对有限，但经过近10年的调整之后，很多药品的价格的总降幅都很大。当然，对于部分价格较低的临床必备的药品，药价会出现调升以保证药品的可持续性。另外，如果同成分、同剂量、同剂型的药品价格出现波动，其他药品价格也会出现调整，这也会带动一部分药价出现上调。

对于新特药，虽然以一揽子国际参考定价为基准，而且对符合条件的还有加成，但仍需经过价格谈判，主要是在合理测算价格和销量之间的关系。一旦昂贵药的销量大幅超出之前的测算，政策将允许医保与药企重新谈判价格。比如日本明确规定，对于年销售额超过1500亿日元且实际年销售额为预测年销售额的1.3倍或以上的药品在当年可进行再次谈判，药价最大降幅可为50%。

随着可持续性压力的增大，医保调整的频率也会加快。比如日本是在单数年进行药价监测并在双数年进行药价调整，但自从2021年开始，药价调整改为每年都进行，这对药企的压力进一步增大。而且，随着药价调整的持续进行，处方药的总市场规模基本不再增长。

随着处方药价格的持续下降，特别是日本的仿制药替代策略推动了处方药市场规模的缩小，自从2016年之后，日本处方药的市场规模一直徘徊不前。处方药市场规模在2015年达到顶峰，规模为7.87万亿日元，进入2016年，规模下降为7.5万亿日元，2017年虽有所抬升为7.71万亿日元，但2018年再次下降为7.47万亿日元，到2019年又上扬为7.75万亿日元，但始终没有超过2015年。

与处方药整体市场规模出现停滞不同，处方的张数始终在上升，从2015年的8.24亿张上升为2019年的8.43亿张。这也导致平均单张处方的价格始终徘徊在9000日元左右，再也没能突破2015年9560日元/张的顶峰。2019年虽然有所回升，也只到9191日元/张。

除了对药价进行直接干预，以医保为主体的国家也对医疗服务中的处方和配药环节进行限制，这主要分为两个方面：第一是对医疗机构和药店的考核，第二是提高病人的自负比例和支出。

一般来说，如果医药分离已经完成的国家或地区，对药价的间接调整主要集中在对药店的考核。比如，日本主要通过考核仿制药替代率来决定药店能获得多少配药费。2020年4月起，仿制药替代率75%以上的配药费从18点（约为10日元/点）下降为15点，80%以上的持平为22点，而85%以上的则从26点上升为28点。同时，对仿制药替代率为40%以下的药店进行处罚，每单倒扣2个点，这一政策举措较原先的20%以下有很大的提升。

而从台湾地区来看，由于医药分离率不高，主要在医院之间进行调整。台湾地区从2015年9月开始分阶段实行“门诊特定药品重复用药费用管理方案”，2019年开始扩展到用药7天以上全部药品。同时健保医疗信息云端查询系统和跨院重复开立医嘱主动提示功能(API)也扩大到门诊全部药品。通过一个方案和两套系统，台湾地区的重复用药率获得了有效控制。根据健保公布的2018年第一季度的数据，重复用药人数大约18万人，重复药费大约7000万点（约0.9新台币/点）。

而从提高病人的支出角度来控制药品支出来看，医保支付价是普遍采取的方法。患者如果需要使用原研药或更昂贵的药品，在医保支付价之上的费用就自负。由于大部分患者的经济能力有限，这样的政策将推动药企不得不下调药价，从而也能达到持续阶梯式降价的模式。不过，德国的FRP还设置了处方费，只要购买的药品超出或等于医保支付价，患者必须支付5-10欧元的处方费，这是从患者端激励使用更低价格的仿制药。

从总体来看，医保支付改革分别从服务端和产品端进行管控，一般是遵循先易后难的模式，从产品端入手见效更快，但不对服务端进行全面改革，只降药耗价格无法维系和推进改革。通过对医疗机构的持续改革，尤其是借助多款精细化管理工具，医保成功将药价改革导入到院内并有效制约医疗机构对政策的规避，最终推动了医疗市场的透明化和可持续性。