美国商保长期以来是中国市场模仿的对象，过去十年保费的增速仍然保持较快。但事实上，美国市场的传统商保早已进入成熟期，特别是增速常年维持在个位数，真正获得增长动力的是来自政府医保交给商保来运营的保费，这一部分收入已经成为所有大型保险公司的主要收入。越是保费增速快的公司，政府医保在总保费的占比就越大。2020年，在前六大（含Centene）保险公司中，政府医保占比最低的Cigna为32%，占比最高的Humana为91%。

随着2005年美国放松了对MA（Medicare Advantage）业务的给付限制，不仅保费100%给付，还创造了报价机制，如果保险公司对保费的报价低于全国平均水平，CMS仍然会按照全国平均的价格给予一定的补贴并要求保险公司增加福利保障范围。这大大推动了MA市场的发展。从2005年之后，MA产品增速加快，2008年之后，则一直保持在8%到10%之间。MA计划的会员数量的增速一直超过整体Medicare整体会员数量的增速。

而在同期，由于保险主要是美国传统商保早已进入市场饱和。以联合健康为例，其在2016-2020年的商保用户数从3058万下滑到2622万，而同期的政府医保用户从1379万上升到1679万。而来自商保的保费只是从2016年的531亿美元增长到2020年的559亿美元。但政府医保的保费则从892亿美元增长到1373亿美元。如果没有政府医保的高增长，联合健康的保费只能维持在较低的增速。

如果从第二大健康险公司Anthem来看，也出现了相同的发展趋势，其传统商保保费从2016年的387亿美元下降到2020年的367亿美元，而政府医保的保费则从2016年的455亿美元上升到2020年的716亿美元。

这一现象在美国商保市场不是个例，而是对整个保险行业普适的，甚至可以说，得医保者得天下。由于美国政府医保对商保保费的巨大推动作用，美国传统五大健康险公司的排名也出现了变化。如果仅以保费来计，联合健康和Anthem仍居前两位，保费分别为2009亿美元和1208亿美元，其中来自政府医保的保费占比都在60%以上。但3-5名的保费则出现了明显的变化，从原先的Aetna、Cigna和Humana变为Centene、Aetna和Humana，Cigna被挤出前五大，只能排名第六。

从这一点上就能很好的解释过去五年美国健康险市场的大规模并购的原因，由于在政府医保业务出现了明显的落后，Aetna和Cigna面临的竞争压力持续加大，不得不寻求和更大的公司合并，在分别向联合健康和Anthem出售被监管否决之后开启了纵向整合，Aetna出售给了CVS，Cigna则蛇吞象收购了ESI。这两家公司在分别纵向整合之后，其总营收仍可以和联合健康比肩。

而从Centene的发展轨迹来看，其增长主要来自Medicaid MCO业务，这也是其另辟蹊径，在MA业务难以与联合健康和Humana竞争的前提下，进入Medicaid MCO，目前成为该业务第一大保险公司。2020年，Centene的总保费为1111亿美元，其中80%来自政府医保业务。而在2016年，Centene的总保费只有354亿美元，可以说Medicaid MCO推动了其高速发展。

政府医保业务是政府补贴支持市场，保险公司在会员上获得的保费加上补贴的整体价值逐渐超过团险，团险市场由于竞争激烈，人均保费和利润都较薄，而政府医保业务市场的人均获取价值更高。这从保险公司在政府医保业务的保费占比都明显要高于会员数量占比可以看出。各家公司在2016年到2020年政府医保相关产品会员数量年均增速在4%到10%之间，而多家公司政府医保相关产品的保费收入年均增速更是达到了10%以上，联合健康作为全美最大健康险公司，在这一市场加码明显，年均收入增速达到20%。

美国商保的市场趋势体现了两个重要特点：政府补贴商保公司和商保的持续发展高度依赖医保。

首先，美国市场的增长是建立在全体纳税人补贴保险公司的基础上的，这样的模式在其他国家绝无可能发生。2005年之后，MA的费用是传统Medicare费用的112%-114%。在2009年，MA内的用户的人均开支要超过Medicare用户1,138美元，相当于多支付114亿美元。在平价法案（ACA）通过之后，对MA的给付主要集中在按质量考核，按照不同的风险支付保费。到2017年，MA用户与传统Medicare用户的实际保费支出差异已经缩小到零。但由于部分高风险保险计划的编码强度更高且未计入整体的风险调整规划，CMS支付给这些保险公司的保费也更高，超出2-4个百分点。

新加坡虽然也有类似MA的产品——Integrated Shield Plans（IPs），但政府只是将医保交给商保运营，并没有对商保的补贴。自从1994年开始承保IPs产品以来，商保公司通过降低行政成本和渠道费用获得了盈余。这主要是因为商保可以选择用户，将不健康的个体排除出去之后，商保能够获得利润。但自从2016年改革后，新加坡政府强制将所有IPs用户纳入政府的基本Medishield life计划中，这导致6家承保IPs的私人保险公司的各自承保损失达730万-2920万新元，共计9900万新元，2017年上升至1.46亿新元。由于新加坡政府不补贴保险公司，保险公司不得不面临持续的亏损。

其次，在过去10年尤其是2016-2020这5年，在传统商保业务停滞的情况下，美国商业健康险公司的高速发展完全得益于政府医保业务的收入。这也是为什么美国商保公司可以摆脱健康险成熟市场常年处于低增速的困境。在OECD主要国家，特别是在医保覆盖为主的国家和地区，商业健康险可覆盖的人群主要集中在中高收入群体，市场一旦饱和，就很难再出现规模化的增长。

因此，美国商保在过去十年的大发展主要来自医保的保费，无论是直接的保费贡献，还是服务和药品，比如联合健康的Optum和Cigna收购的ESI，其收入主要构成是这些保险公司手中的医保保费，而不是商保保费。这也就很容易理解为什么其他国家的商保难以推动服务和药品市场的发展，因为其他国家的商保并没有能力将医保的保费都转移到自己手中来运营。

因此，对中国市场来说，只有理解了美国商保是依靠医保来获得增长并已经占据自身收入60%，才能理解为什么在中国市场的商保是不可能真正有能力去改变医疗市场，因为保费是不可能从医保大规模转移到商保手中的。而且，从新加坡模式也可以看出，即使保费能转移一部分，如果政府不持续补贴商保公司，保险公司拿了医保保费也要面临高额亏损。