近日，国家医保局发布了一个《关于推荐家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，该意见从扩大服务供给、丰富服务内容、优化服务方式、完善保障机制4个方面鼓励推进签约服务高质量发展。

《意见》提出，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。

什么是家庭医生签约服务

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

为什么要开展家庭医生签约服务

当前，我国卫生健康事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，是方便群众看病就医的重要举措，通过为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，让群众拥有健康守门人，不断提高群众的健康水平。

家庭医生签约服务适用对象

家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。现阶段，家庭医生签约服务重点人群包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。

签约后享受的服务

家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

（三）健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

（四）健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

（五）优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。

（六）优先转诊服务。家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

（七）出诊服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

（八）药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

（九）长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—8周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

（十）中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。

（十一）各地因地制宜开展的其他服务

家庭医生签约服务的发展、推进是时代、社会的必然，因为我国现在面临着严峻的医疗卫生的挑战，老龄化速度加快，医疗资源总量不足、医疗机构资源配置不均衡的问题依然并存，而且，现在全球新冠病毒“盛行”就更加促使家庭医生签约服务加速发展。

通过家庭医生(乡村医生)签约服务，加强了居民健康管理和慢病防控，充分发挥家庭医生(乡村医生)作为居民健康“守门人”职责，为分级诊疗奠定扎实基础，除此之外，家庭医生(村医)主动正确引|导居民就诊，居民对医生(村医)的信任度提升，对村医的就诊及转诊意见依从性提升，分级诊疗初见成效。有偿服务加基本公共卫生服务的模式，重点人群管理率提升，选择素质较高的医生(村医)开展签约服务，引入竞争机制，拉开了签约医生(村医)和不签约医生的收入差距，医生的工作热情明显提升。

但是，我们也要看到家庭医生面临的风险与法律责任。

一►我国家庭医生服务相关法律规定不完善

目前我国家庭医生服务处于发展初期，各个地方也都对此有不同的推广政策，同时在立法方面，也仅是出台了一些较为粗略的政策性法规和指导意见来推广和鼓励各地家庭医生服务的发展。

01 全科医生资格准入的规定缺乏

我国 1997 年在《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出“加快发展全科医学、培养家庭医生”。为此国家又颁布了一系列培养全科医生的配套政策，2000年《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师规范化培训试行办法》；2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》；2010 年《以家庭医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》（以下简称《建设规划》）；2011 年《关于建立全科医生制度指导意见》（以下简称《指导意见》），该文件从政策层面就全科医生制度的指导思想、基本原则、总体目标、培养制度、执业方式、激励机制和保障措施等作了总结和部署。

但对于全科医生制度中的许多具体问题并未给出明确答案，而是授权各部委和地方省级政府根据《指导意见》精神作出具体规定。各省级人民政府为贯彻国务院和各部委政策性文件精神也颁布了政策落实性文件，例如北京市颁布了关于全科医生的培训标准文件，河北省、重庆市、山东省、广州市、滁州市、承德市等也颁布了培养建立各地全科医生队伍的实施意见。

而在法学界，关于家庭医生立法的研究却十分薄弱，各省制定的有关家庭医生的政策缺乏法的“刚性”，而且实施意见都存在一定差异。在新通过的《基本医疗卫生与健康促进法》中，也只是粗略提及“应加强全科医生的培养”，并未进行详细规定，另《侵权责任法》、《执业医师法》、《合同法》等法律法规也有其不完备之处，导致对家庭医生的执业资质、执业范围、执业地点、执业风险等均无明确界定，制约了家庭医生制度的实施。

我国目前是用政策性文件来鼓励和支持家庭医生人才培养和服务推广，总体的服务制度构建也是“政策推进型”从上到下的制度构建模式，即政府通过软性的政策规定来管理全科医生和推广服务。

02 家庭医生服务团队的组织形式规定粗略

我国家庭医生服务团队现有的是以社区医院（乡村医院）为中心的社区卫生服务模式和依靠三级医院的服务模式两种组织形式，对此，乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）按照国家有关规定申请设置全科医生特岗，这些岗位的全科医生薪资报酬有一定的标准，即按照国家规定的工资制度来领取报酬。同时，社区卫生机构和医院在招聘有关岗位时，也会在同等条件下优先考虑具有家庭医生服务相关工作经历的人员。除了公立的家庭医生服务团队，在《建设规划》中规定国家将非公立基层医疗卫生机构平等纳入基层医疗卫生队伍建设规划，将设置一定比例的全科医生岗位，作为非公立基层医疗卫生机构评估的重要指标和政府购买服务的重要条件。另外，为了调动社会资源全面覆盖家庭医生服务，国家还在政策文件中指出有资质的全科医学人才可以开办非公立的全科服务诊所，也允许有资质的人联合开办合伙制诊所来提供服务。

目前，在我国家庭医生服务推广过程中，大多还是公立的家庭医生服务团队，从上述文件中可以看出，虽然国家欲将非公立基层医疗卫生机构平等纳入基层医疗卫生队伍建设中，建立非公立家庭医生团队，但是这样的规定过于粗略，欲付诸实践会有较大难度。

二►家庭医生的执业资质法律无明确规范

根据国务院医改办等七部门所印发的 《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》可知，当前家庭医生的服务模式主要是以签约服务的形式在试点城市开展，力图通过家庭医生签约服务的形式与全体居民形成长期稳定的契约服务关系。但签约服务模式的制度设计并没有与当前执业医师管理相契合。按照《执业医师法》的要求，医师必须经医师资格考试取得《医师资格证书》之后经注册取得《医师执业证书》方可按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。《执业医师管理办法》将执业类别分为临床、口腔、公共卫生和中医四大类，而家庭医生的执业类别似乎仅能限于公共卫生与中医，或者属于近些年新增的全科医师。但是对全科医师的相关法律规定却并不明晰，特别是“全科医师”和“家庭医生”的内涵和外延是否完全一致，“家庭医生” 所指是否既包含了全科医生又包含了现有的专科医师，这些问题目前在法律层面并无明确答案。在法律层面并无明确答案。

当前，《执业医师法》 关于家庭医生执业资质并无特殊规范， 而医师培育路径以及医学专业自身难度高等多种原因都导致很多医学人才愿意留在临床以接触更多技术含量高的案例， 而不愿意仅仅只是作为为居民首诊的家庭医生。这在一定程度上助长了大量医生被“绑在”大型公立医院门诊室里，做着与大型公立医院功能定位不相符的工作。而随着公立医院的不断扩张和对医生的虹吸效应，这种趋势依然蔓延。

三►家庭医生执业风险法律无清晰界定

《侵权责任法》中明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而在家庭医生制度中，如果家庭医生仍然属于医疗机构的成员，仅仅是在注册的执业地点中新增了家庭地点，那家庭医生制度与现行的医师多点执业又有何本质区别，家庭医生的优势如何体现？但如果改变了医疗机构风险共担机制，那么现代社会中不可控的医疗诊疗风险则会成为压垮家庭医生制度的最后一根稻草，会极大降低家庭医生的从业意愿。

此外，现有法律法规对于家庭医生所可能涉及的其他法律风险也没有进行明确的规定。比如，家庭医生的工作职责是否应该包括在居民家中进行诊疗？如果允许上门行医，那么在诊疗仪器等设备不完全具备的条件下，如何对家庭医生的诊疗行为进行法律规范？出现医疗损害后责任如何界定？是否会涉嫌非法行医？再比如，家庭医生建立的初衷是为了方便居民，使得慢性病群体可以根据病情发展的情况酌情延长单次配药量，以此减少病人往返开药的频次；对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构的医嘱开具药物。但是，现行规范医师开具处方行为的《处方管理办法》中并没有针对家庭医生开具药量作出特殊规定，一旦因家庭医生开具药品用量引发纠纷甚或导致损害，那么判断家庭医生担责的标准将很模糊,家庭医生会觉得自身权益无法得到保障，由此导致家庭医生根本无法发挥其应有的作用。

四►服务内容的确定受限

虽然目前各类文件中均提出“家庭医生提供上门医疗服务”，但并没有对上门医疗服务的内容进行明确界定。尤其是注射、抽血等对医疗环境有较高要求的项目是否属于上门服务并无明确说明，更缺乏对上门医疗服务的安全规范条例。对于上门医疗服务项目的确定必须依法进行，比如，根据《处方管理办法》第8条规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，而家庭医生在患中家中开具处方就与该规定不相符合，从而限定了医疗服务项目内容。虽然《院前医疗急救管理办法》为家庭急救的合法性进行了解释，但除急救外，家庭医生对上门普通诊疗活动仍顾虑重重，通常只敢做一些简单的咨询或检查，不愿开处方、做相对复杂的治疗，就连打针换药也会尽量避免。家庭医生有此“心病”，服务项目和服务能力及效果势必大打折扣。虽然《院前医疗急救管理办法》为家庭急救的合法性进行了解释，但除急救外，家庭医生对上门普通诊疗活动仍顾虑重重，通常只敢做一些简单的咨询或检查，不愿开具处方、做相对复杂的治疗，就连打针换药也会尽量避免。

五►责任风险的分担未理清

家庭环境区别于医疗机构，具有极大的未知性和差异性。上门医疗服务的治疗和护理环境相对简单，不具备抢救设施及特殊检查和治疗条件，加之上门医疗时间有限，服务过程必然存在较大医疗风险。家庭医疗产生的感染事件、不良反应事件均无标准定义，更缺少系统监测和记录，这些都极大地牵制并困扰着家庭医生上门医疗服务的正常开展。而且，已有的《医疗废物管理条例》《消毒管理办法》等法规主要针对医疗机构，对患者家庭这一特殊环境还缺乏针对性规定，对家庭产生的医疗废物、家庭环境消毒灭菌等如何正确处置都尚待明确。

医患法律关系不同于传统的民事法律关系或者行政法律关系。疾病的复杂性、不可预见性和医学科学的局限性，决定了医疗服务的高风险性，即医疗过程中存在意外和一定概率的误诊和误治。医疗风险完全由医方承担，患方不承担相应的风险责任，有失公允。但长期以来的“医学万能思维”无视医学风险，强加给了医方过多的义务，使患者对自身的权利和义务存在很多误区。比如，患者对医疗服务的期望值过高，超越了当前医疗发展的水平。