文 | 蔡海清江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

2021年11月19日，国家医保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）中明确提出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。也就说，最迟从2026年1月份开始，将在全国范围内全方位、多层次、整体性、系统推进以按DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式。毫无疑问，准确理解并全面掌握DRG/DIP支付方式的基本原理，并根据当地实际创造性地开展工作，将有助于DRG/DIP支付方式在全国各地的落地实施。据了解，在DRG/DIP支付标准的设计上，许多地方根据医院的不同等级设置了不同的等级系数，其现实必要性及未来发展显然值得我们关注和研究。

一、DRG/DIP付费原理概述

医保按DRG/DIP付费的基本原理，简单一点说，就是：按照“疾病诊断+治疗方式”兼顾“病例个体特征”的分类思路、遵循医疗资源消耗相近的归并原则进行病种分组，并用医疗费用这一量化指标来代表医疗资源的消耗情况，从而在所治疗的不同疾病之间按照所消耗的医疗资源的多少建立起一种比价关系，进而根据这一比价关系、以按病种打包付费的形式、确定病种诊治的医保支付标准和医疗费用结算办法。其计算流程概括起来讲：

首先，根据医疗费用历史数据或医疗服务成本数据计算不同病种的权重（DIP称之为分值），并根据各病种的病例数计算得出总权重或总分值。

然后，根据纳入DRG/DIP付费的所有诊疗病种发生的医疗费用计算病种费率（DIP称之为点值）。

第三，根据上述两项数据确定病种诊治的医保支付标准。用公式表示，某病种支付标准=费率（点值）×权重（分值）

二、设置等级系数的必要性

在推行医保按DRG/DIP付费的初始阶段，为了提高医疗机构参与医保按DRG/DIP付费的支付方式改革的积极性和主动性，尽量减少在实施过程中可能出现的阻力和障碍，确保工作顺利开展和有效推进，合理体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本，许多地方基于现阶段的实际情况，在病种支付标准中根据医疗机构的不同等级设置了不同的等级系数。等级系数的计算方法主要有两种：

第一种：单系数设置。对所有DRG/DIP病种在同一等级医疗机构设置同一的等级系数。计算公式如下：

等级系数=某等级医疗机构所有DRG/DIP病种的例均费用÷统筹区内所有DRG/DIP病种的例均费用

第二种：多系数设置。对不同DRG/DIP病种在同一等级医疗机构设置相对应的等级系数。计算公式如下：

同等级医疗机构某DRG/DIP病种等级系数=同等级医疗机构的某DRG/DIP病种的例均费用÷统筹区内某DRG/DIP的所有病例的例均费用

尽管按第二种办法设置等级系数，可能会更加合理一些，但根据我们目前所掌握的情况来看，为了操作上的简便，选择第一种的地方更多一些，医疗机构大多也能够接受。

三、未来发展趋势分析

上面对设置等级系数的必要性进行了分析，主要是为了体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值以及不同的运营成本。而事实上对于一些本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术较为成熟的病种，不同等级医疗机构医务人员的技术劳务输出的价值其实大致相当（举一个也许不太恰当的例子，对于一般成年人来说，肌肉注射的技术医务价值，在一二三级医疗机构之间其实并没有太大差别），不同的是不同等级医疗机构的运营成本。

在实施DRG/DIP的起步阶段，根据医疗机构的不同等级设置不同的等级系数，有其现实必要性。随着DRG/DIP付费的广泛开展，对基础病种在不同医疗机构设置相同的等级系数、甚至取消等级系数的设置，实现“同城同病同价”，通过发挥医保支付的“杠杆作用”和“指挥棒效应”，从而助推分级诊疗，可能是未来的发展趋势。目前，就有部分地区正在积极的开展探索和试点，也初步取得了一些成功的经验。

只不过为了保证工作的顺利开展，在积极推进的同时还得稳妥操作，分步实施。实施的第一阶段应当是对一些临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术较为成熟的病种在不同等级医疗机构之间设置相同的等级系数，从而助推分级诊疗工作的开展。在经验逐渐成熟之后，逐步扩大取消等级系数设置的病种范围，实现“同城同病同效同价”，进而助推医疗机构不断加强内部改革、不断提升精细化管理水平，从而为人民群众提供更高质量、更有效率的医疗服务。