【引言】高血压患者治疗中，常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗，单药控制不佳时，需及时为患者选择联合治疗，两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。在应用 ACEI 或 AＲB 基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的 ACEI 或 AＲB 剂量倍增的降压幅度¹。

与大家分享一例高血压治疗单药控制不佳，联合用药血压达标的60岁患者降压方案选择，诚邀各位一起讨论！ 

【基本信息】

武XX，女性，农民，60岁，已婚。

【主诉】

头晕3小时

【既往史】

既往高血压病4年，血压最高190/120mmHg，平素口服厄贝沙坦片降压治疗，血压控制差，有血脂异常、胆囊结石、胃炎病史，平素有烧心、反酸、进食后上腹部不适，否认糖尿病史，无药物过敏史。

【现病史】

患者于今晚19时许无明显诱因出现头晕，与体位变动无明显关系，伴出汗、恶心、呕吐，无头痛、言语不利、肢体活动不灵、视物旋转等症状，呕吐物为非咖啡色胃内容物，自测血压明显增高，达190/120mmHg，未治疗，为求诊治来院。

【查体】

Bp:177/98mmHg，神志清楚，精神一般，呼吸平稳，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，伸舌居中，双肺未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力正常，病理征阴性。指鼻试验及跟膝腱试验稳准。

【辅助检查】

血脂：总胆固醇5.17mmol/L、甘油三酯0.79 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.95 mmol/L 、低密度脂蛋白胆固醇 2.73 mmol/。肝功能：谷丙转氨酶11 U/L、谷草转氨酶 17U/L、y-谷氨酰氨基转移酶9 U/L。电解质：K3.80 mmol/L、Na142.7mmol/L、CL 106.9mmol/L。肾功能：BUN7.02mmol/L、CREA37.2 umol/L、UA326.0 umo1/L。同型半胱氨酸10.5umol/L。凝血四项：PT11.3 S 、INR0.98 、APTT30.5 S、TT 凝血酶时间测定 16.2 S 、Fib2.76 g/L。便常规：隐血-、白细胞-、尿蛋白-。血常规：白细胞6.59X10⁹/L、红细胞3.88X10¹²/L、血红蛋白122g/L、血小板221X10⁹/L。心电图:窦性心律、无明显ST段下移改变。头颅CT：脑实质内未见异常密度影。脑池、脑裂、脑表面沟未见异常。脑室形态、大小正常。中线结构居中。诊断意见:颅脑CT平扫未见明显异常。

【初步诊断】

1.高血压病3级（很高危）

2.胃炎。

【鉴别诊断】

梅尼埃病:多见于中青年女性，系内耳迷路的内淋巴水肿所致，多认为植物神经功能失调引起迷路动脉痉挛，症状常表现为眩晕、耳鸣、耳胀、波动性听力下降，相关病史有助于鉴别。

良性发作性位置性眩晕:可能由于感染、迷路损伤、血管闭塞、噪音性损伤等原因使椭圆囊内的耳石变性移位，刺激前庭末梢所致眩晕与体位改变或头颈过伸、过屈之位置改变有密切关系，相关病史有助于鉴别。

脑梗塞:患该病时，多有高血压、糖尿病史，表现为头晕、言语不利、肢体麻木、活动不灵，查体可有患侧肌力减退、感觉功能异常，病理征阳性，头颅CT可见有低密度梗塞病灶。进一步检查以除外。

短暂性脑缺血发作:患者病后可有头晕，该病特点为头晕呈阵发性，与位置改变有或无明显关系，每次发作持续时间均不超过24小时，查体无神经系统定位体征，行头颅检

查多未见异常。

治疗

人院后给予换用厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1片/次 1次/日口服调控血压²，兰索拉唑抑酸护胃治疗。

总结

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法³。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用 2 种或 2种以上降压药物， 患者血压≥160 /100mmHg 或高于目标血压 20 /10mmHg 的高危人群，往往初始治疗即需要应用 2种降压药物¹。

单片复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物¹。通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。与随机组方的降压联合治疗相比，优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势，为患者选择厄贝沙坦氢氯噻嗪片，原研中选品种，强效降压和保护心脑肾等靶器官；

患者换用厄贝沙坦氢氯噻嗪单片复方制剂后，血压得到有效控制，住院期间血压控制在130/80mmHg以下，出院后回访家中自测血压也均在120-130/70-80mmHg之间，可见厄贝沙坦氢氯噻嗪单片复方制剂充分发挥了两药联合的机制, 是单药治疗控制不佳的理想选择。

 

参考资料：

1. 中国高血压防治指南 2018 年修订版

2. 厄贝沙坦氢氯噻嗪片说明书

3. Franklin SS，Lopez VA，Wong ND，et al． Single versus combined blood pressure，components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study［J］． Circulation，2009，119( 2) : 243 － 250．