前言：其实我真的非常想不写这篇微信文章，因为病例的病情发展远超预期，而且很可能会造成磨友们的恐慌。但一来把这个病例分享给我的影像科同道希望我能做些分析；二是这种情况也是给广大结友以及同道有非常强的警示作用，提醒我们慎重对待。所以思考再三，觉得仍还是作一次分享。我们知道磨玻璃结节为表现的早期肺癌，发展慢，生物学行为惰性，很少会有转移。甚至许多研究和文章都说只要有贴壁亚型，预后就都非常不错，即使腺泡或乳头为主的早期肺癌，如果含有贴壁亚型的，5年生存率就在96.6%以上：

但今天这例，来颠覆了！

病人女性，58岁，发现肺结节已经3年了，我不知道为什么2019年刚发现时为什么没有手术，而今年做PET-CT与头颅MRI都已经确定有颅内广泛转移了，怎么又去上海某医院做了肺切除手术。期间曲折我不知道，我们也不深究，我们来分析她的病情。

先来看今年8月份的胸部CT病灶影像：

上面的图像大概是两个病灶，但挨得很近，否则怎么会连续层面已经逐渐变小了后又明显起来呢？但术后病理没有区分，所以不知道是同一处，还是两处。这个病灶密度虽低，但瘤肺边界较清，整体轮廓清楚，有血管贴边（桔色箭头），也有血管穿行（后半部分的结节，中间有点状高密度）。肿瘤是肿瘤范畴的，但仅从密度来看，风险不高，能随访。大概会判断为不典型增生可能性大点，鉴于有血管征，真最后是原位癌或微浸润性腺癌也不意外。

上图这个病灶是非常典型的浸润性腺癌的影像表现，总体密度呈混合磨玻璃，有明显实性成分（粉色箭头），有多支血管进入（桔色箭头），有明显的胸膜牵拉（蓝色箭头），瘤肺边界与轮廓清楚（红色箭头），有血管走行改变（绿色箭头）。但如果只看影像，给人的感觉虽必为浸润性腺癌，但应该以贴壁为主型，恶性程度低，手术要做，但估计仍是早期，甚至如果不是因为前面也有病灶，如果按我以往的想法，楔切加淋巴结采样也可以考虑。

这个病灶其实2019年时就有，同道有发我对比的图像，我们来看看：

左边是2019年的，右边是2022年的，近3年，虽有所进展，但从病灶本身似乎进展不算厉害。

但颠覆我们认知的是病人做了PET-CT与头颅MRI均示颅内有转移！

以上是术前的检查，示颅内多发转移灶。病人在上海某医院进行了肺切除手术，病理报告如下：

主病灶是浸润性腺癌，直径2厘米，腺泡型40%，贴壁型30%，乳头型30%。次病灶是微浸润性腺癌。看这病理亚型，也不差呀！为什么居然转移了呢？而且后续治疗情况经了解，基因检测也是阳性的，但是口服靶向化疗药物治疗效果很差，颅内的转移病灶进行性进展。12月初头颅MIR复查如下：

这个病例的情况同道分享给我的就是这些。当然这是个令人十分揪心的病例，磨玻璃结节才2厘米，居然远处转移了，而且病理上也没有高危亚型，贴壁还有30%呢！如果回头来年，我想我们能找的蛛丝马迹只有以下这点是与常理不太符合的，或者指向病灶恶性程度容易会较高：病灶密度不高，影像上表现为磨玻璃为主，但分叶征、胸膜牵拉，血管进入均十分明显！若是贴壁为主，侵袭性弱的肿瘤，一般不至于有这么强的收缩力与血供的需要如此旺盛。当然这也只是这么事后猜测或考虑而已，因为实在找不出理由这种病灶会有这么恶性的行为。

当然是不是这意味着前文提到的研究结论就不可靠呢？那也不是。因为该研究的入组病人是：接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。此例是术前已经有转移的，并不能按照该研究的评估预后的。

感悟：

这个病例给了我们非常糟糕的心情，但痛定思痛，通过这个病例有哪些是值得我们注意的呢？

1、纯磨玻璃结节风险低，能随访，但混合磨玻璃绝不能轻言没有风险，认为也一样可安全随访，而是要警惕再警惕，特别是大于1厘米以上的应该引起重视；

2、影像上表现为典型恶性特征的磨玻璃结节，如果位置靠边，相对可以积极点局部切除以去除风险，尤其是病灶在1厘米以上，或随访有所增大增密的情况下。试想此例，如果2019年时就手术，会不会预后完全就不一样？

3、病灶不大，密度不高，反而远处转移，其实说明其生物行为与普通肺癌相比不一样，有其特别之处，可能它们对目前常规的治疗手段的反应也是不如一般病人的，预后更差；

4、其实磨友们也不必瑟瑟发抖的，因为临床上这种情况的病例真的非常少见。而且纯磨玻璃结节的更不必恐慌，混合磨玻璃结节的要相对重视一些。概率的事，怎么说呢？坐飞机还可能失事呢！不能凡事都往最坏想。

5、行医之路，越走越会碰到意外情况，经验需要不断积累，凡事没有绝对。医生是一辈子需要总结和学习的。唯有脚踏实地，不断从临床工作中总结提炼，反思回顾分析，以期误诊错判尽量少些再少些，虽然绝不可能杜绝。我想尽了努力，其他只能听天由命。作为患者或家属，何尝也不是如此？