前言：现在临床上检查发现肺部结节的很多，但大家知道磨玻璃结节的风险低，发展慢，实性又小的则多良性，也能随访观察。但有一种情况下，特别让人纠结，那就是有肿瘤病史的患者发现肺实性结节！到底是良性的结节，还是恶性早期，抑或肿瘤转移？往往让病友十分焦虑担忧，而医生也因为病灶小，没有病理依据情况下，无法给他确切的说法，这样也可能、那样也可能。医生也定不了，更加重患者的担忧。今天分享的这个病例就是甲状腺癌术后肺实性结节的，先后两次问诊我，我开始建议随访，后来建议其手术。最终因为听从了我的意见，选择了在当地手术，近日她将结果反馈给我。我反复在说，这么做非常好，通过反馈，形成我们诊断的闭环，有始有终，有图有真像。我若再在公众号回顾分析，不光对自己有好处（病情更了解，影像更细致，思路更清晰），也对其他结友有好处（有借鉴、参考、学习的作用）。

2022年5月第一次问诊：

疾病描述：

2021年6月进行甲状腺切除术（术后石蜡切片提示为甲状腺滤泡瘤）前，CT检查发现左肺上叶前段近纵膈胸膜见一8*8mm实性结节，左肺上叶尖后段见一6mm磨玻璃结节，且双肺散在数个直径约3~4mm实性结节等。因怀疑是转移瘤，11月又进行了PET–CT，但没有新发现，医生担心滤泡瘤和滤泡癌有时会混淆，所以今年3月份又进行了碘–131试验，结果显示阴性。目前没有什么症状，就是老感觉嗓子有痰但咳不出来，有时声音有点嘶哑。补充：今年在核医学科做碘–131试验时，医生查到我2014年在该院做过的CT影像，当时左肺上叶的相同位置就有一个3mm的实性结节（当时没有引起我的注意，没有保留报告等）。2021年6月6月23日CT检查的结果和2022年3月22日CT检查的结果变化不大。在2014前后，有过两次感冒后咳嗽长达1个多月，主要是晚上咳，无痰。 

希望得到的帮助：

1、请判断其性质 2、了解是否必须手术？若必须能否等到明年3、4月？并请建议一下手术方案。

影像展示与分析：

主病灶在左上叶纵隔旁，与主动脉相邻，但总体感觉病灶边缘光滑，没有明显毛刺，紧贴着胸膜也无牵拉，说明没有收缩力。良性的可能性大些。

纵隔窗见病灶内部的密度好像略低于周围区域。

次病灶是淡磨玻璃结节，轮廓较清，但瘤肺边界不是很清楚，应该是不典型增生可能性较大。

我的意见：

左上这个病灶实性，但边缘过于光滑，纵隔窗看中间密度较低，边缘高，感觉与肉芽肿性炎较为符合。右侧病灶像慢性炎。我觉得要么再随访下。因为如果是肉芽肿性炎是没什么关系的；若真是肿瘤转移，也是血行转移，靠手术解决不了，所以也可观察随访对比。

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2022年10月第二次问诊：

疾病描述：

由于疫情等情况，检查时间延迟了2个月。9月27日在同一医院做CT胸部平扫+薄层高分辨扫描)，结果结节有所增大，原为8mm，现为10mm(说明：去年10月28号在该医院分院做同样的薄层报告也是10mm，后在本部做平扫和PET/CT和今年3月做的平扫都是8mm)。

希望获得的帮助：

结节是否有进展？性质？随观(间隔多久？还是需要手术？若需手术，请建议一下方案。谢谢！

图像展示和分析：

先看病灶1（主病灶）：

病灶出现，实性，边缘似略不平。

边缘还是平的，比较光滑，密度是实性的。

病灶与纵隔胸膜之间紧贴但没有侵犯，也无明显牵拉。

病灶缺乏收缩力，与纵隔胸膜紧邻。

病灶表面很光，边缘没有毛刺，局部回复有不平。

边缘清晰。

边缘部分的样子。

最边缘处有点像磨玻璃，轮廓清楚（是因为扫描到肿瘤组织少的关系，并不是真为磨玻璃密度）。

纵隔窗与前次相比，感觉密度均匀了点，内部密度并不比周边区域低，也可能是扫描条件不同的关系。

病灶2：上叶淡磨玻璃结节，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：左下叶微小实性结节，考虑良性。

病灶4：左下叶淡而小的磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑是不典型增生可能大。

病灶5：左下叶胸膜下微小偏实性结节，良性的可能性大些。

我的回复：

这次的看左上叶的病灶，似乎膨胀感比上次明显点，而且内部密度偏低也不太明显了。我觉得位置好，放着不太放心，最好还是单孔局部切了化验下以取得病理依据比较稳妥；桔色圈起来的过于微小，目前意义较小；蓝色圈起来的考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。如果主病灶切除，则次病灶顺便定位后切了也是可以的；或者次病灶暂时仍随访也没有太大关系（一般同其局部切了更妥当，因为反正位置都在边上的）。以上意见供参考！

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结果反馈：

前些天结友在文章后面留言，说在我的建议下做了手术：

下面是结友术中快速、术后石蜡切片以及免疫组化三次的结果：

术中快速切片：梭形细胞肿瘤。

石蜡病理：梭形细胞增生性病变。

免疫组化：孤立性纤维性肿瘤。

感悟：

这个病灶是良性的，但因为它是实性的，而且随访有增大（自2014年算起，从3毫米到10毫米许）。位置在肺的边缘部分，局部楔形切除非常方便，手术切除既是去除病灶，也是明确诊断，而创伤小、恢复快，综合利弊考虑还是有利的。我其实反复强调，我们是否手术不要特别在意最后是良性还是恶性，而是随访的风险大还是小，“如果病灶良性，你做了手术带来的机体创伤与经济代价”和“如果病灶恶性，随访导致转移进展带来的危险”之间如何平衡的问题。像这种形态上像良性的，不急着做，但若随访有进展，位置又好，做又何妨！

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