新冠病毒感染住院患者的临床特征和预后分析

时间:2023-01-18 18:01:14   热度:37.1℃   作者:网络

本文是笔者在2020年武汉疫情期间统计的相关临床资料,这次疫情爆发到现在,我们很多诊疗方案存在不合理因素,包括胸腺肽和免疫球蛋白的滥用。之所以出现这样的情况,和我们没有及时整理统计临床资料有关。今天把我三年前统计的相关的资料在这里,与大家分享。‍

新冠病毒感染住院患者的临床特征和预后分析

杭州市第一人民医院呼吸科

沈凌

引言

严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-Cov-2)肺炎是一种新型传染性疾病,目前在全球感染人数超5000万,最早是在2019年12月在湖北武汉迅速传播,其死亡率全球目前为2.5%。SARS-Cov-2肺炎的临床症状从轻度到危重不等,部分病例进展非常快,为了解哪些因素导致病情的进展,其预后因素有哪些,我们收集了武汉第四医院约334例患者的临床资料,进行分析。

1.方法

1.1研究设计和研究对象

这是一个单中心、回顾性、观察性研究,研究地点是武汉第四医院,该医院在此次疫情期间是作为武汉收治SARS-Cov-2肺炎的一个定点医院,我们回顾分析了从2020.1.1到2020.3.20诊断为SARS-Cov-2肺炎的患者,临床化验指标均由当地医院完成。

1.2数据采集

我们审阅了临床电子病历记录、护理记录、实验室数据和影像学检查,通过标准化档案进行整理。我们收集了年龄、性别、接触史、既往病史(高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑血管病)、从发病到住院的症状(发热、咳嗽、呼吸困难、乏力、鼻炎、胸痛、头痛、呕吐、腹泻)、入院时实验室数据(白细胞总数和淋巴细胞分类、血小板、血红蛋白、血气分析、乳酸脱氢酶)、合并感染和治疗情况(氧疗、抗病毒药物、抗菌素、激素和免疫调节剂和免疫球蛋白)。

1.3结局

主要结局是28天内的死亡状况,次要结局是SARS-Cov-2相关的急性呼吸窘迫综合征的发生率。急性肾损伤则基于血清肌酐的水平;急性心肌损伤是基于肌钙蛋白的水平。

1.4统计学方法

本研究的目的在于报道临床病程和新冠肺炎的临床结局,我们对于连续变量资料进行描述性统计如平均值和标准差,对分类资料采用百分比。我们对生存者和死亡患者采用两样本T检验以及Fisher精确检验。我们使用Kaplan-Meier曲线记录生存数据。

2.结果

2.1人口学特征

自2020年1月10日~2020年3月20日,有334名确诊SARS-Cov-2肺炎的患者进入武汉第四医院,其中死亡64例,存活270例。其中男性169例,女性165例,平均年龄是61.25岁,超过60岁的患者有190例(56.9%)。

这些患者中合并有高血压的比例高达35%、糖尿病17.7%、冠心病14.7%、COPD6.3%、脑血管疾病5.1%、恶性肿瘤4.8%。

           图1 COVID-19肺炎合并慢性基础疾病情况

我们将生存者和死亡者的人口学特征进行比较,发现死亡者的年龄较存活者更高,死亡者最小年龄为47岁,从性别角度看,死亡者中男性比例更高。在合并慢性基础疾病中,死亡人群中既往有高血压的比例更高,而糖尿病、冠心病和恶性肿瘤在两组中差异没有统计学意义。将60岁以上男性单独分成一组,与其他患者相比,其死亡风险为2.503(95%CI 1.419~4.418)。

        表  COVID-19肺炎的人口学和临床特征

 

总体

死亡者(64)

存活者(270)

P值

年龄(岁)

61.25

68.16(47~85)

59.61(9~87)

0.000

性别

男性

169

41

128

0.018

女性

165

23

142

 

基础疾病

高血压病

117

30

87

0.03

糖尿病

59

14

45

0.515

冠心病

49

14

35

0.078

恶性肿瘤

16

4

12

0.52

症状

       

发热

286

53

223

1

咳嗽

219

39

180

0.384

乏力

117

27

90

0.192

呼吸困难

129

34

95

0.01

恶心纳差

56

13

43

0.456

全身酸痛

23

5

18

0.784

         

2.2临床特征

COVID-19肺炎的临床症状多样,最为常见的包括发热(82.6%)、咳嗽(65.6%)、呼吸困难(38.6%)和乏力(35%);另外消化道症状较为突出,包括恶心纳差(16.8%)、腹痛腹泻(8.1%)和呕吐(2.7%),需要引起注意的是有1.5%的患者没有症状。

虽然发热是最常见的临床表现,但是新冠病毒肺炎的发热程度通常并不高,常常被患者忽视。有8%的患者是在入院后2-8天出现发热。从症状出现到影像学确认肺炎的平均时间为6天。

图2 症状出现的百分比

2.3 影像学特征

大多数患者影像上为双侧病变,早期病变局限,呈斑片状、亚段或节段性分布为主,病灶多以胸膜下分布,影像特征是磨玻璃样改变伴或不伴小时间隔增厚。随着病程进展,肺部影像病变出现病灶增多,范围扩大,并逐渐累及多个肺叶等特点,超过一周以上病程中可出现实变影。但出现胸腔积液病例非常少(分别是4例),未发现有淋巴结肿大的病例。

在早期肺部病变以磨玻璃影为主,随着病程的发展,会出现网格影和实变影,3周以上的病程还会出现混合性病变。

2.4实验室检查

COVID-19肺炎患者多数患者血白细胞低于10*109/L,血红蛋白和血小板也多在正常范围内。炎症指标中血CRP轻度增高,PCT多数正常。根据不同的生存情况看,死亡患者在白细胞总数、中性粒细胞总数、血CRP和PCT、胆红素、尿素氮、D二聚体等方面要明显高于存活者,且有统计学意义。

表COVID-19肺炎的实验室检查

 

所有患者(334)

死亡者(64)

存活者(270)

P值

白细胞总数(×109/L)

6.46

9.49(1.17~32.48)

5.74(1.42~14.2)

0.000

中性粒细胞总数(×109/L)

4.81

8.15(0.71~30.43)

4.02(0-11.87)

0.000

淋巴细胞总数(×109/L)

1.12

0.80(0.268~2.39)

1.19(0~4.22)

0.000

中性粒/淋巴细胞比值

6.08

12.31(0.89~52.06)

4.59(0.61~45.19)

0.000

血小板总数(×109/L)

217.39

167.44(40~261)

226.26(70~613)

0.004

C反应蛋白(MG/L)

43.88

89.12(1.1~259.77)

33.31(0.2~241.6)

0.000

降钙素原(NG/ML)

0.18

0.49(0.1~7.38)

0.12(0.1~3.83)

0.000

AST

53.47

75.24(6~939)

47.68(9~933)

0.054

总胆红素

15.16

21.31(10.9~41.6)

14.23(4.3~38.8)

0.002

尿素氮

7.69

12.38

6.46

0.000

肌酐(MG/L)

115.70

196.72

99.96

0.062

乳酸脱氢酶(IU/L)

312.82

466.43

269.33

0.000

肌酸激酶(IU/L)

188.04

342.65

146.23

0.000

TNI(UG/L)

0.53

1.04

0.18

0.053

D二聚体

3029.26

5681.02

2362.92

0.001

2.5治疗情况

有241例(72.2%)接受了抗菌素治疗,有118例(35.3%)接受了糖皮质激素治疗,有60例接受了胸腺肽或者免疫球蛋白治疗。抗病毒治疗中,有78例予以奥司他韦,有179例予以洛匹那韦治疗,有7例予以氯喹治疗,有156例予以阿比多尔治疗,有26例予以利巴韦林治疗。从存活者与死亡者的治疗情况比较可以看出,死亡者使用激素和低分子肝素的比例更高,而其他治疗手段差别没有统计学意义。

表  COVID-19肺炎的治疗情况

 

所有患者

死亡者(64)

存活者(270)

P值

糖皮质激素

118

37

81

0.000

洛匹那韦

179

28

151

0.094

阿比多尔

156

27

129

0.486

奥司他韦

78

19

59

0.191

利巴韦林

26

4

22

0.797

丙种球蛋白

133

30

103

0.205

胸腺肽

53

10

43

1.0

抗菌素

241

48

193

0.643

化痰药

97

16

81

0.540

低分子肝素

19

8

11

0.015

2.6结局

总共有64例患者死亡,全部在28天内死亡,其中37例在入院后一周内病亡。与存活者相比,死亡者更容易发生ARDS(81% vs 45%),以及更可能接受人工通气。存活者住院平均时间为 天,核酸转阴时间为  天。

2.7生存者与死亡者的危险因素

根据以上临床资料

           表  影响SARS-Cov-2肺炎预后因素

        变量

单因素分析

多因素分析

 

HR

P

95.0% CI

HR

P

95%CI

     

Lower

Upper

     

性别 (男性vs女性)

1.978

0.018

1.125

3.475

     

年龄(>60 vs ≤60)

2.236

0.008

1.233

4.054

     

高血压(有 vs 无)

1.856

0.030

1.067

3.228

     

冠心病(有vs 无)

1.880

0.078

0.942

3.752

     

     糖尿病(有 vs 无)

1.337

0.435

0.645

2.774

     

呼吸困难(有 vs 无)

2.088

0.01

1.204

3.622

     

白细胞(>10*109/L vs≤10*109/L)

7.721

0.000

3.612

16.502

     

中性/淋巴比值(>8vs≤8)

8.868

0.000

4.699

15.988

4.457

0.000

2.14~9.66

LDH(>350vs≤350)

2.334

0.005

1.307

4.169

     

CRP(>50vs≤50)

5.044

0.000

2.799

9.088

2.383

0.012

1.208~4.70

D二聚体(>4000vs≤4000)

1.926

0.024

1.112

3.338

     

PCT(>0.4vs≤0.4)

4.309

0.000

2.347

7.911

2.705

0.007

1.313~5.576

3.讨论

我们首批浙江赴武汉支援医疗队进驻武汉第四医院,在2020-1-25到达,在2020-3-24离开,工作时间达56天。在此期间我收集了该院确诊SARS-COV-2肺炎的病例约324例,进行了临床资料的整理和分析。

由于我们收集整理的是住院患者,也就是病症较重的患者,因此发生危重症的比例较高,在334住院患者中,死亡患者67人,死亡率达20%。但是这不能代表整体COVID-19的全貌,因此不能外推到所有患者。

由于COVID-19肺炎严重感染的基础病理生理变化是严重的ARDS,在多项研究中均发现男性和高龄患者更容易发生ARDS,因此也成为预后差的危险因素之一。在本项研究中,60岁以上的老年人比例达超过一半,男女比例相当,但是死亡患者中男性比例接近2/3,大于60岁的男性死亡率是其他人群的2.5倍。

虽然COVID-19肺炎住院患者中,高血压和糖尿病是较为常见的合并基础疾病,但是只有高血压是独立预后因子,而糖尿病在两组人群中差异没有统计学意义。结合文献发现危重症患者中心血管事件发生率较高,而且SARS-Cov-2病毒结合的位点是血管紧张素转换酶(ACE),因此有基础心血管疾病特别是高血压患者预后较差。

单因素分析中,发现年龄、性别、高血压病、入院时有呼吸困难以及白细胞增高、中性/淋巴比例增高、LDH增高、CRP增高和D二聚体增高均是预后差的危险因素。但通过多元回归分析,我们发现其中只有中性/淋巴比例增高、CRP增高和PCT增高是独立危险因素。

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