接上期，继续给大家讲痤疮的发病机制

痤疮丙酸杆菌（P. acne）

痤疮患者中定植的痤疮丙酸杆菌，英文缩写为P. acnes。随着对P. acnes的最新基因组研究，它被重新命名为（Cutibacterium acnes, C. acnes）。

目前，在英文文献中，P. acnes和 C. acnes都有使用，对应同一中文名称：痤疮丙酸杆菌。在本书中，仍习惯称之为P. acnes

研究表明，P. acnes根据基因序列，可分为IA，IB和III亚型。其后又被分为更多的亚型。

痤疮丙酸杆菌的多种亚型，被称为“菌种多样性”。在正常状态下，各种亚型的P. acnes处于数量均衡的状态。当环境发生变化时，某一毒力较强的菌种大量繁殖，导致痤疮发病。这一表现也被称为“菌种多样性”丧失。

痤疮微生物组

P. acnes是人类皮肤皮脂腺部位的主要优势菌种。

在皮脂腺丰富的皮肤部位（如眉间），丙酸杆菌属和葡萄球菌属是主要优势菌种。

面部、头皮、胸部和背部的皮脂腺分泌的大量皮脂为这种亲脂性厌氧菌提供了理想的生长微环境。

尚无直接证据表明P. acnes数量与痤疮发病之间存在因果关系。与此前观点相反，P. acnes增殖并非痤疮的诱因，因为痤疮患者毛囊中P. acnes定植的数量并不比正常人多。

（点评：此处描述过于绝对。本书中这样描述是基于个别文献，而大部分文献仍支持P. acnes增殖是痤疮的诱因，P. acnes数量的增多与痤疮发病相关。）

P. acnes生物膜

P. acnes形成生物膜的能力是其重要的毒力因子。

P. acnes基因组包含了参与生物膜生物合成的基因。

与单个浮游细菌相比，生物膜是由固着细菌群落组成，其中的P. acnes有基因表达的变化。

皮脂总产量和皮脂脂肪酸去饱和化增强了皮脂中游离油酸的利用率，这是导致P. acnes生物膜形成的关键因素。

生物膜内的P. acnes容易对抗生素抵抗。

生物膜由一种称为群体感应( QS)的细菌信号系统调节。

痤疮丙酸杆菌的毒力因子

痤疮丙酸杆菌的毒力因子主要包括：表达脂肪酶、蛋白酶、透明质酸裂解酶和CAMP抗菌肽。生物膜也是其重要毒力因子。

痤疮丙酸杆菌的毒力因子

TLR2、TLR4在痤疮皮损的表皮中表达增加。

脂磷壁酸是 P. acne 膜来源的TLR2的天然配体之一。

由TLR2介导的炎性小体活化，释放IL-1β，激活辅助性T细胞介导的免疫反应，并表达Th1/Th17相关的炎性细胞因子。

P. acnes生物膜与毛囊角化异常

P. acnes生物膜脂酶高表达，油酸和棕榈油酸等游离脂肪酸产量增加，并与漏斗部角质形成细胞接触更为密切。

在兔耳模型中，这些单不饱和脂肪酸具有高度致粉刺性。

油酸可致异常角化，这与角质形成细胞产生IL-1α增加有关。

P. acnes生物膜粘附于毛囊漏斗部角质形成细胞导致异常角化和炎症。

（点评：这部分要掌握，IL-1α增加是导致毛囊角化形成，形成粉刺（微粉刺）的直接原因）

粉刺形成

 Kligman指出，通过P. acnes脂酶催化皮脂中甘油三酯产生的游离脂肪酸才是致粉刺因素。

游离油酸增强表皮角质形成细胞钙离子内流，促进角质形成细胞增殖，导致角化和屏障功能出现异常，且与IL-1α释放增加相关。

另一个支持痤疮皮脂在粉刺形成中发挥作用的事实是：观察到与皮肤表面的酰基神经酰胺成分相比，粉刺中酰基神经酰胺所含的棕榈酸和顺-6-十六碳烯酸含量更高，而亚油酸酯的含量则少得多。

过量的SREBP1c介导产生大量的皮脂角鲨烯和单不饱和脂肪酸，增加了具有双键的脂质总量，从而增加了脂质过氧化的机会。

角鲨烯过氧化物和油酸过氧化物均具有高致粉刺性。痤疮患者中单不饱和皮脂的生成及随后的脂质过氧化作用增加了粉刺的形成。

皮脂腺毛囊炎症

寻常痤疮是一种炎症性皮肤病。

在促炎性刺激因素作用下，游离棕榈酸和油酸作为危险信号可导致树突状细胞敏化，并增加Th1/Th17细胞相关细胞因子的分泌。

在痤疮皮损中观察到了Th17/IL-17信号传导增强。

人单核细胞在P. acnes刺激下，部分通过NLRP3介导的通路分泌成熟的IL-1β。

有研究发现P. acnes可激活人外周中性粒细胞的炎性小体。游离棕榈酸、油酸和DAGs激活NLRP3炎性小体。

IL-1β是Th17细胞分化的主要诱导因子，与IL-17合成增加有关。

活化的Th17细胞通过分泌IL-17进而趋化中性粒细胞，促进丘疹和脓疱的形成。

图谱解读

痤疮丙酸杆菌是厌氧菌。

深在的厌氧或半厌氧性隐窝毛囊结构，有皮脂源源不断的提供丰富的养分，是细菌生长的安乐窝。

糠秕孢子菌即马拉色菌，也以皮脂为食物，因此，在皮脂腺开口处也会有该菌的存在于繁殖。

毛囊荧光

痤疮丙酸杆菌产生卟啉，在伍德氏灯下发出荧光。在这些微生物密集定植的毛囊中可以看到特征性橙红色荧光。皮脂自身发出浅黄色荧光

 

粉刺的生长演化过程

粉刺的生长演化过程可以看到从微粉刺到粉刺的毛囊导管及其开口的大小变化。并且可以见到痤疮丙酸杆菌的存在（毛囊导管内蓝紫色点状物）。

小结

《 Plewig & Kligman痤疮与玫瑰痤疮：第4版》这本书编写于2019年，因而在发病机制方面并没有纳入近3年的最新进展。但该书在痤疮发病机制方面阐述的极为详细，把已知的发病机制讲的很透彻。皮肤科医生，应该掌握这些已知的明确的发病机制。

参考文献：

丛林，廖勇，田艳丽主译.痤疮的流行病学与遗传学. [M]// Plewig & Kligman痤疮与玫瑰痤疮：第4版. 北京 : 北京大学医学出版社，2021:30-32.

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