患者病程简述

基本情况：32岁女性患者，于2023年6月28日入院治疗。

主诉：停经35+4周，双胎，左手腕不适3天。

现病史：患者末次月经（LMP）时间为2022.10.20，推算预产期（EDC）为2023.7.27，停经12+周查双胎妊娠，双绒毛膜双羊膜囊，抗SSA抗体阳性，余均阴性。于当地风湿免疫科就诊，考虑系统性红斑狼疮（SLE）病情稳定，可继续妊娠，风湿免疫科定期复查。孕期口服甲泼尼龙4mg/8mg qod、硫酸羟氯喹0.2g bid，孕前口服阿司匹林0.1g qd。孕期风湿免疫科监测病情稳定。停经21+周查抗体均阴性。停经27周行胎儿心超提示未见重大畸形。孕34+5周收住院评估，两胎儿发育良好，停用阿司匹林，风湿免疫科会诊，适时剖宫产终止妊娠。现停经35+4周，双胎，左手腕不适3天。

既往史：患者于11年前无明显诱因开始出现颜面部红斑，跨越鼻梁呈蝶形分布，于当地医院复查血小板7×10⁹/L，尿常规示尿潜血（+++），尿蛋白（++）。后就诊于我院，查血红蛋白（HGB）84g/L，血小板计数（PLT）10×10⁹/L，24小时尿蛋白定量2.02g（尿量2500ml），抗核抗体（ANA）（1:1000）、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体IgG均为阳性，总补体活性（CH50）、补体C3、C4降低，核周型（p-ANCA）及胞浆型（c-ANCA）抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，明确诊断为“系统性红斑狼疮”。行肾穿刺活检，病理提示不典型膜性肾病，狼疮肾炎（LN）V型，予口服甲泼尼龙40mg/日维持，逐渐减量，不规律应用环磷酰胺。

9年前受凉后病情再次反复，就诊我院，予静脉滴注甲泼尼龙80mg×3日治疗后减量至40mg×3日控制病情，随后改口服泼尼松12mg/日维持，同时予硫酸羟氯喹改善病情，之后病情间断活动，未再复发。5年前停用环磷酰胺。

患者于2018年妊娠，口服甲泼尼龙16mg/日，硫酸羟氯喹0.2g/次，2次/日，阿司匹林100mg/日治疗，无血压高，无血糖高。孕33+周时考虑SLE病情轻度活动，收入风湿免疫科给予甲泼尼龙40mg×3日治疗。孕37+5周因产程中宫内感染？剖宫产一女活婴，重2650g。术中组织弹性差，易出血，手术顺利。术中、术后予静脉滴注甲泼尼龙40mg，术后2日、3日予静脉滴注甲泼尼龙20mg，之后恢复口服甲泼尼龙16mg/日，硫酸羟氯喹0.2g/次，2次/日，患者病情稳定。

家族史：否认高血压、糖尿病等家族遗传性疾病史。

体格检查：体温36°C，脉搏86次/分，呼吸25次/分，血压120/75 mmHg。身高156cm，体重75kg，一般情况好，神清语利，活动自如，双肺呼吸音清，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，膨隆，无压痛，肝脾未及异常，肠鸣音正常存在，腹部剖宫产瘢痕处无压痛，外阴未见异常，双下肢无浮肿，双手臂活动自如，无浮肿。

实验室检查：抗双链DNA抗体由阴性转为阳性（2023.5.16抗双链DNA抗体阴性；2023.6.16抗双链DNA抗体阳性1：10）；抗核抗体阳性（2023.5.16抗核抗体1：100；2023.6.16抗核抗体1：320）；余抗体阴性。

辅助检查：超声提示双胎妊娠，双绒毛膜双羊膜囊，一胎儿如孕35周，一胎儿如孕37周，头横位。

临床诊断：

1) 剖宫产史的妊娠

2) 妊娠合并系统性红斑狼疮

3) 双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠

4) 妊娠期轻度贫血史

5) 重度骨质疏松

6) 狼疮肾炎史

7) 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜史

8) 孕5产1，孕35+4周，头横位

患者治疗史：

· 原治疗方案：孕期口服甲泼尼龙4mg/8mg qod、硫酸羟氯喹0.2g bid，孕前口服阿司匹林0.1g qd。孕期风湿免疫科监测病情稳定。孕34+5周停用阿司匹林。

· 当前治疗方案：请风湿免疫科会诊，建议术前、术中、术后1日静脉滴注甲泼尼龙40mg，术后2-3日静脉滴注甲泼尼龙20mg，术后4日改为口服泼尼松。哺乳期持续口服硫酸羟氯喹。

· 随访与转归：2023.6.29 00：45 自然破水，孕35+6周，因“双胎、未足月胎膜早破，剖宫产史的妊娠”急诊行剖宫产。娩一女活婴，重2360g；娩一男活婴，重2550g，术中子宫收缩乏力，产后出血520mL，行双侧子宫动脉上行支结扎术。术后患者恢复良好，顺利出院，产后定期随访，未见异常。

病例总结

SLE是一种以育龄期女性为主要发病人群的系统性自身免疫病。国外关于SLE的发病及患病率数据显示，SLE可发生于任何年龄，女性在20岁至绝经期前之间发病率明显增高¹。LN是SLE引起的肾脏损害²，约50%的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾组织病理检查发现肾脏病变者可达90%。本例患者为SLE合并LN，9年前病情复发后予糖皮质激素冲击治疗控制病情，随后减量维持，同时联合羟氯喹改善病情，患者此后未再复发。

一直以来，羟氯喹都是治疗SLE、LN的基石。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》明确指出，对于无禁忌的SLE患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗³。《狼疮肾炎诊疗规范》同样指出，羟氯喹为治疗LN的基础用药，可以长期使用²。本例患者长期使用羟氯喹作为维持治疗，有助于稳定病情。

随着年轻女性生存期延长和生活质量提高，婚嫁和生育已成为广大SLE患者的强烈需求。SLE患者的生育能力与非SLE同龄女性相比无显著差异，但由于妊娠期性激素水平改变对SLE病情产生不利影响，导致SLE患者妊娠期出现病情复发或加重，同时，SLE患者合并的重要脏器损害、自身抗体、药物等多种因素可能影响妊娠期患者及胎儿健康⁴。

一项前瞻性分析证实，与非妊娠期相比，妊娠期SLE发作的发生率升高，产后3个月时，SLE发作的发生率也高于非妊娠期，而妊娠期持续使用羟氯喹治疗，可使妊娠期和产后3个月SLE发作的发生率降低⁵。可见，羟氯喹对于预防妊娠期和产后SLE发作有重要作用。

图1 使用羟氯喹与妊娠期及产后狼疮发作的影响

一项前瞻性分析，纳入1985~2015年期间1349例SLE女性，其中包括304例妊娠女性，58%的孕妇使用了羟氯喹（HCQ），旨在评估妊娠对SLE狼疮发作的影响及HCQ治疗的预防效果。

另一项临床试验显示，妊娠期间接受羟氯喹治疗（观察组）患者的SLE发作率显著低于妊娠期间接受常规对症治疗（对照组）的患者（25.64% vs. 51.28％，p<0.05），胎儿足月出生率显著更高（84.62% vs. 58.97%，p<0.05），而不良妊娠/胎儿结局发生率显著更低（17.95% vs. 44.44%，p<0.05）（图2）⁶。可见，羟氯喹能显著改善SLE孕妇的妊娠结局。

图2 羟氯喹显著改善SLE孕妇妊娠结局

一项临床试验纳入78例SLE孕妇，随机分为观察组（妊娠期间接受羟氯喹治疗，n=39）和对照组（妊娠期间接受常规对症治疗，n=39），比较两组患者的妊娠结局和新生儿结局，以探究羟氯喹对孕妇妊娠期治疗疗效。

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》明确表示，羟氯喹可降低SLE孕妇的早产率、减少狼疮复发、减轻病情，同时降低发生胎儿不良结局的风险，持续的羟氯喹治疗可降低妊娠期间和产后SLE的复发，如无禁忌，建议在整个妊娠期间持续使用羟氯喹³。并且，《2022中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南》建议哺乳期可使用药物维持SLE病情稳定，其中包括羟氯喹⁴。本例患者在妊娠前即稳定服用羟氯喹作为维持治疗，在妊娠期、哺乳期仍持续服用羟氯喹治疗，病情保持稳定。

总而言之，羟氯喹是SLE、LN的治疗基石，不仅能有效缓解病情，还可显著降低妊娠期及产后SLE发作及妊娠并发症的发生风险，改善母婴结局，安全性高。因此，对于无禁忌的SLE、LN患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗；对于妊娠期患者，推荐全程使用羟氯喹治疗，并可在哺乳期使用羟氯喹以维持病情稳定。

 

参考文献：

1. 李春红, 等. 临床肾脏病杂志. 2019;19(08):628-632.

2. 张辉, 等. 中华内科杂志, 2021, 60(9) : 784-790.

3. 中华医学会风湿病学分会, 等.中华内科杂志, 2020,59(03):172-185.

4. 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心, 等. 中华内科杂志. 2022;61(11):1184-1205.

5. Eudy AM, et al. Ann Rheum Dis. 2018 Jun;77(6):855-860.

6. Liu EL, et al. Allied Academies. 2018;29(5):980-983.