病例介绍

80岁高龄，ACS，双支病变，先处理前降支中段狭窄。过程中血流中断，由远及近，由末梢到心外膜分支，以肉眼可见势不可挡的速度，迅速进展、恶化，太迅猛，猝不及防。

2.5mm球囊，最狭窄处10～14atm预扩张，中远段血流变差，但近中段（间隔支、对角支都是显影的）血流还是好的。

行IVUS检查，见超声衰减斑块（＞180°＆＞5mm），无复流风险极高。

IVUS后再造影，迷茫了：血流恶化，对角支上游也没有血流了（间隔支还在）。看血流端，难道是斑块挤压破碎后诱发血栓形成了？

送入血栓抽吸导管（最远到达病变段，再往远送困难），回抽时明显有负压，但多次抽吸，未见成块血栓抽出，期间测ACT达标。之后再造影，血流进一步逆向延展、恶化（从球扩，才不到10分钟，速度之快猝不及防），间隔支也不显影了，LCX血流减慢（期间明确无气栓引入）。

患者血压迅速下降、恶心呕吐，进一步阿斯，经给予去甲肾上腺素静推、静点后血压恢复，先经冠脉口给予硝酸甘油100μg、硝普钠100μg，同时送入Finecross微导管至远端，回抽无回血，回撤15mm回抽依然无回血（很强的负压，之前IVUS确认远段导丝在真腔，无夹层血肿），送入导丝，换回抽吸导管，中段给硝普钠100μg，血流恢复，确认是无复流。

IVUS最小管腔还是很小，不放支架不放心，放支架担心无复流，大家举手表决，最终决定支架＆非必要不后扩。

IVUS指导下支架，确认无明显贴壁不良，近段膨胀尚可，面积足够用，不再后扩（以后择期复查，必要时再酌情优化）。血管远端给予硝普钠100μg，间断5次，造影见血流3级略慢，无胸部症状，安全上岸，下台抗栓。

贺玉泉教授点评

1. 无复流不少见，数分钟之内，由远及近逆血流方向快速进展、恶化的，非常罕见。

2. 结合处理过程及结果，考虑机制可能为：

① 超声衰减斑块球囊扩张之后，诱发LAD中远段无复流；

② 同时冠状动脉弥漫性痉挛，各分支（对角支、间隔支、回旋支）血流减慢甚至停滞，综合效应为：由远及近，由末梢到心外膜分支的血流恶化，非常迅速、迅猛。

3. 此类病变，IVUS检查可：

① 明确或排除病因（超声衰减斑块、夹层、血肿、血栓等）；

② 可减少造影剂的使用（避免顽固性无复流）；

③ 指导支架精准优化植入（MLD-MAX，贴壁、膨胀等）。