Hey guys，我们说医生的工作有时候跟破案也没什么两样，今天介绍一个神奇的病例。这个病例属于典型的求美者没说清楚导致后面闹乌龙。怎么回事儿呢，这位心大的妹子可能喜欢大胸部，所以做完丰胸假体手术后，又去打了丰体针。

过了几年胸部肿了，结果她一开始没把打丰体针的事情说出来，医生就误以为是假体破裂了，手术打开才发现，原来的假体挺好的，没破，出事的就是那丰体针，你们自己看吧，真的一整个大无语！

个案报告

一名39岁的女性患者被转诊到作者所在整形外科，因为她在就诊前6个月开始出现双侧乳房发红、肿胀和触痛。该患者4年前在当地诊所接受了隆乳术，由一名非专家将240ml毛面假体 (法国塞宾)植入双侧乳房。使用腋下方法切开。手术后三年零六个月，患者乳房开始肿胀，右侧比左侧更肿胀。体检时，两侧波动明显，并观察到对称性。两个乳房都表现出发红、触痛和坚硬(图1)。没有提示植入物破裂的外伤史。尽管出现皮肤红斑，患者实验室检查结果(白细胞计数、C反应蛋白水平和红细胞沉降率)仍在正常范围内。

图1：术前摄影。患者主诉双侧乳房肿胀、发红和触痛

怀疑有不明液体聚集和肿块形成。磁共振成像(MRI)显示大量囊外积液，这使得有必要区分炎症和恶性肿瘤，如BIA-ALCL。此外，强烈怀疑囊内或囊外破裂，因为囊的厚度不恒定，观察到两种植入物的内衬和分叶状轮廓(图2)。鉴别诊断包括植入物破裂、严重包膜挛缩和BIA-ALCL。

图2：磁共振成像。两种植入物的“泪滴征”在T1和T2成像上都可以看到(红色箭头)，表明植入物可疑破裂

在全身麻醉下进行两个乳房的植入物移除和囊切除术。患者选择在移除旧植入物后立即用更小的植入物替换新植入物。为了方便取出包膜，切口通过乳房下皱襞入路。在植入物暴露前的术中视野中，观察到多个脂肪坏死病变，在胸前平面大量液体聚集超过200 mL(图3)。观察到脂肪坏死和一个不明的肉芽肿，与腺组织、胸大肌和乳腺实质严重粘连。因此，推测不明肉芽肿可能是由于异源性填充物引起的，而患者最初并未报告。尽可能清除肉芽肿周围的液体、脂肪坏死和异物，并进行大量冲洗(图4)。胸大肌切开后，观察先前插入的植入物(图5)，其严重迁移到乳房的上侧部分。两种植入物向腋窝的移动导致乳房投影不足。然而，不管植入物是否错位，包膜是干净的，没有观察到疑似挛缩的损伤。医生们制作了一个新的囊袋，沿内侧方向切开，并缝合以前的囊袋。使用聚维酮碘和盐水溶液在囊袋内进行大量冲洗，并使用双平面方法插入175ml光滑植入物(Memory Gel，Mentor，California )(图6)。

图3：术中摄影。发现脂肪坏死

图4：术中摄影。两个乳房的肉芽肿都被切除了

图5：术中摄影。之前植入体是毛面假体，被移除

图6：术后第10天

在细胞细胞学上没有发现恶性肿瘤的迹象，如CD30阴性。植入胶囊和肉芽肿的活组织检查证实了异物反应和炎症浸润组织。病变显示异物巨细胞弥漫性浸润无定形物质(图7)。在组织培养物中没有观察到细菌生长。

图7：病理发现。观察到无定形物质和异物巨细胞(H&E，×100)

术后患者表示之前隆胸的结果不理想；因此，在初次手术后3个月，她在同一家当地诊所接受了一次使用不明同种异体填充物的额外注射。注射填充物的数量和名称没有记录，但患者报告说这不是自体脂肪移植。立即更换植入物后，两个乳房的过度突出在没有任何填充物的情况下得到纠正，并且在4个月的随访中没有观察到血肿、血清肿、包膜挛缩和炎症等并发症(图8)。总之，由于非医生注射了不明填充物，患者出现了肉芽肿和大量积液；因此，种植体迁移被隐藏和误解为种植体破裂。

图8：术后4个月随访摄影

讨论

在我们的案例中，注入的填充物是未知的。然而，注射AQUAfilling是最可疑的，因为最近报道了许多AQUAfilling的并发症，并且患者在韩国接受了该手术。4年不吸收，保持乳房形状；因此，它可能是一种不可吸收的异体塑料填充剂。基于AQUAfilling最近在韩国广泛用于患者的事实，它可能是这个病例中最可疑的。然而，由于填充物的确切成分未知，有必要确定MRI上的液体收集是由于植入物相关的并发症还是填充物引起的炎症。

放射成像为诊断植入或填充物注射隆胸后出现并发症的患者提供了重要信息。放射成像方法包括乳房x线照相术、超声波检查和核磁共振成像。在这些方法中，MRI具有精确成像由植入物或填充物引起的液体聚集程度以及植入物周围的块状病变的优点。在我们的病例中，囊外积液是在MRI上观察到的。一般来说，在植入物插入后的早期阶段，针对异物的免疫系统在植入物周围产生包膜，并且通常可能出现少量液体堆积。然而，如果假体感染伴有包膜炎症和积液，则需要立即取出植入物。即使在BIA-ALCL，在大多数情况下也观察到植入物周围的液体聚集。通常，恶性积液发生在植入物植入后2年。由于本例患者在植入植入物4年后去医院就诊，但不知道具体使用了哪种填充物，因此有必要考虑和调查恶性肿瘤。

参考文献

1. Hwang YS, Byeon JY, Kim JH, Choi HJ, Oh MH, Lee DW. Breast filler granuloma mistaken for implant rupture: A case report. Medicine (Baltimore). 2023 Jun 2;102(22):e33785. doi: 10.1097/MD.0000000000033785. PMID: 37266617; PMCID: PMC10238056.