前言：我们说如果肺部查出病灶，良恶性难定，活检病理是金标准。包括纤支镜检查、经皮肺穿刺活检以及超声支气管镜或纵隔镜对肿大淋巴结穿刺等措施。但若穿刺示慢性炎，未见到癌细胞，是不是就可排除肺癌呢？这其实仍不一定，因为穿刺取到的组织少，即使已经到过病灶处，也可能会取到周围炎症区域，没取到肿瘤的地方；也可能活检取取材时实际上没到病灶处，这就是所谓假阴性。临床上考虑，只有影像与活检是对的起来、能解释的通的，才是有用的；若是影像倾向恶性，穿刺良性时仍不能放心，要么再活检，要么过段时间再随访对比，若有进展仍得再活检。当然若有好转，那是可的再随访的。

病史信息：

基本信息： 

女 41岁。

主诉：

肺结节9月。

现病史：

2022年11月某地中心医院行胸部CT提示右肺下叶囊腔性结节影，左肺上叶磨玻璃结节影。2023年6月复查胸部CT提示右肺下叶囊腔性结节影，双肺磨玻璃样结节影，无不适症状，为求诊治，前来就诊，近来饮食睡眠规律，大小便无明显异常。

希望获得的帮助：

是否是继续观察，还是动手术。

影像展示与分析：

我先看的是她2023年6月份的影像：

病灶总体情况：

右上叶病灶：磨玻璃结节伴空腔征以及毛刺征，边缘不平，有微小血管进入。倾向考虑肿瘤范畴，微浸润性腺癌或不典型增生。但不能除外炎性，因为病灶整体边界略显糊。特别是当右下主病灶若真的是炎性，则此处也炎性的可能性大。

右肺胸膜下微小实性结节，考虑良性，因密度过高，有晕。

右下主病灶：囊腔型病灶，壁厚薄不均，胸膜有牵拉，但收缩力较弱，邻近相应胸膜似略有增厚，病灶周围有磨玻璃密度成分，但轮廓欠清，瘤肺边界显得不清晰。

主病灶薄层连续层面影像：

病灶囊腔型，此层壁较薄。叶间裂略有牵拉、邻近胸膜有增厚、实性，病灶边上有磨玻璃成分，但磨玻璃的轮廓与边界显糊。病灶整体收缩力感觉不强。

病灶毛刺征明显；实性成分明显；胸膜有牵拉；胸膜有增厚；中间有空腔；囊壁厚薄不均。

病灶的壁厚薄不均；中间空腔内壁不光滑；有毛刺征；有胸膜牵拉以及胸膜稍增厚；有磨玻璃成分。看着不太舒服，恶性不能除外。

病灶条索状显得有点长，实性成分密度过高，偏长条，磨玻璃成分密度过淡，感觉倾向良性些。

边缘部位不整齐，实性成分密度较高，条索牵拉力不强。

我的回复：

桔色圈起来的是磨玻璃密度，虽然有点散，但整体轮廓还算清，更像肿瘤范畴的结节，大概会是不典型增生或原位癌，也可能微浸润性腺癌的；绿色圈下来的过小，密度高，考虑良性可能性大。红色圈起来的是主病灶，虽然穿刺阴性，但一来这形态不舒服，感觉囊壁厚薄不均，并对胸膜有牵拉；二是这类病灶囊腔型，穿刺不容易取到理想的组织，假阴性较完全实性的病灶高些；三是这种实性密度的不能排除恶性的话，等待不起，因为随访过头会导致转移而预后不良；四是此位置还是能先楔形切除的，术中送快速切片后若是良性，创伤不大，代价不高，而若确实是恶性，则更是该及早干预。我觉得此灶恶性可能性大些，建议尽早手术干预，术中先楔切送快速切片，确实恶性后再切肺叶并清扫淋巴结。以上意见供参考！

后续再冠状位与矢状位重建后观察：

矢状位显得偏长条状。感觉病灶有些散，不够聚拢。

病灶囊壁不均，内壁不光滑，此点是不放心的，但实性成分密度感觉过高了点，又似有卫星病灶似的，却不太符合恶性。

追加回复：

我又看了冠状位与矢状位的后，倒不一定就是恶性。但我倾向即使良性也局部切了得到病理才放心。9个月前的有没有影像？有没有进展？如果基本没有变化，或有所缩小的，则可以再观察下。

影像回顾：

再次追加回复：

前后对比确实变化不明显。那这样的话，良性也可能的。但我个人觉得主要是赌不起，还是局部切了为好，真的是良性，切缘仍有慢性炎也没有关系。真的恶性，反正要再切肺叶的。这样的话，创伤不大，恢复快，也能明确诊断并去除病灶。顺带右上的可以定位后切除。总体上来说，经过前后对比的话，良性的可能性在增大。但个人仍稍倾向局部单孔切了，主要怕万一恶性，要延误病情。而真良性，创伤不大。

感悟：

这个病灶只看一次的真的不能放心的，要考虑恶性；但对比无明显进展来说，则良性的概率在增大。但是就如上文中所说的意见，也仍有许多恶性的影像特征，如果事实上穿刺是假阴性，则随访过头会延误病情。利弊权衡来说，仍宜单孔局部切了确诊为妥。所对对于经皮肺穿刺活检，我的想法是，对于实性病灶，或混合磨玻璃病灶实性占比较多的：

若影像上典型恶性，不必穿刺——因为穿刺阴性也不放心，仍无法排除恶性；

若影像上表现不典型，良恶性难定，而能单孔楔形切除的，也不必穿刺——穿刺恶性反正得开刀，穿刺良性无法排除，只要随访不好转，仍不踏实，而楔形切除简单、恢复快，既去除病变又明确诊断；

若良恶性难定，而位置靠肺中央，要手术只能切肺叶，这时最好能穿刺明确，或者查PET-CT以取得更多依据——因为直接切肺叶，万一良性是不划算的。