腓骨肌萎缩症

腓骨肌萎缩症（CMT），又称遗传性运动感觉神经病（hereditary motor and sensory neuropathy，HMSN），是一组具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病，发病率约在40/100000。主要临床表现为进行性对称性肢体远端肌无力和肌萎缩，感觉障碍和腱反射减退或消失。

 CMT多为儿童和青少年起病，典型的临床特点是双下肢最早受累，表现为远端肌肉进行性对称性肌无力，肌萎缩或肥大，腱反射减弱或消失，并伴随骨骼畸形，包括鹤腿样畸形、弓形足以及锤状趾等。患者运动能力出现严重损害，而感觉功能受累程度不一。大多数CMT患者都有一定程度的身体残疾，但很少会影响到涉及呼吸等重要功能的肌肉，因此不会危及生命，大多数CMT患者的寿命与正常人无异。

典型症状

1.四肢远端肌无力：以下肢远端为主，并逐渐向近端发展的肢体肌肉无力。发病开始双脚没有力气、活动不灵、麻木、腓骨肌开始萎缩，后慢慢扩展至骨间肌、小腿屈肌，最后累及大腿下三分之一肌肉，但其上部完全正常，形成“鹤腿”或倒置的酒瓶样畸形。

2.肌萎缩：进行性对称性肢体远端肌萎缩，由下肢开始逐渐发展到上肢。萎缩肌肉能有肌束震颤。跟腱反射早期减弱或消失。因为足背屈无力多是马蹄内翻畸形。后面手部出现骨间肌，大、小鱼际肌萎缩，形成猿手畸形，但萎缩一般不超过肘关节以上。

2.肢体感觉障碍：患者有深部感觉减退，出现运动能量差，跑步困难，易扭脚。肢体远端呈套式感觉减退，多有肿胀、紫绀、溃疡等神经营养障碍。

4.其他症状部分患者偶见视神经萎缩、瞳孔改变、眼球震颤及三叉神经痛。

根据临床表现和电生理特征，分为五型：

• 脱髓鞘型（CMT 1）：在10岁以内发病慢性进展性病程；周围神经对称性肢体远端肌无力和肌萎缩自足和下肢开始；常伴脊柱侧弯垂足呈跨阈步态；部分病人仅有弓形足或神经传导速度减慢甚至无临床症状。

• 轴索变性型（CMT 2）： 发病晚成年开始出现肌萎缩症状及出现部位与CMT1型相似程度较轻；运动NCV正常或接近正常CSF蛋白正常或轻度增高；神经活检主要为轴突变性。

• CMT 3 ：婴儿期起病的严重脱髓鞘性CMT ，即Dejerine-Sottas病（DSD）； 

• CMT 4 ：大部分隐性遗传性CMT ；

• CMTX ：X连锁遗传 。

• MRI表现为可逆性的双侧胼胝体、放射冠区、内囊后肢的多发对称性长T1长T2信号，FLAIR高信号，弥散受限，无强化。外周神经根肥大。肌电图检查对疾病诊断及鉴别诊断有重要意义，确诊有赖于基因检测。

脑部 MRI (A-D) 显示后皮质白质和胼胝体压部的弥散张量序列 (A) 呈高信号，而表观弥散系数序列 (B) 呈相应的低信号。流体衰减反转恢复 (FLAIR) 序列显示出相应的 T2 高信号（方框 C 中的箭头），而钆后 T1 序列显示没有相关的对比度增强 (D)。6 个月随访 (E-H) 时获得的脑 MRI 显示白质脑病几乎完全消退（扩散张量 [E]、表观扩散系数 [F]、FLAIR [G] 和 T1 后钆 [H] 序列所示）。仅持续存在非常轻微的 FLAIR 信号异常 (G)。

一名8岁男孩于2015年7月因急性发作的言语不清、四肢无力1天入院。脑部磁共振成像 (MRI) 上病变的演变。轴向T2加权成像（WI，A）和冠状T2-WI（B，箭头）上半卵圆中心和放射冠的高信号病变（箭头），T1-WI上的低信号病变（C，箭头），以及造影剂上的等信号增强磁共振成像（D）。MRI在 T2-WI 上显示双侧半卵圆中心（ E，箭头）、放射冠（F，G，箭头）和胼胝体（H ，箭头）比以前有更多的高信号。三个月后，重复MRI显示T2-WI上异常白质信号完全消失（I，J）、流体衰减反转恢复成像(K)和扩散 WI (L)。

A：初次头部计算机断层扫描（CT）未显示明显异常；B：第 2 天的磁共振成像 (MRI) 显示 T1 加权成像双侧、对称和明确的低信号（蓝色箭头）；C 和 D：表观扩散系数映射 (C) 和 T2 加权成像 (D) 的低密度（蓝色箭头）；E和F：胼胝体和幕上白质中流体衰减反转恢复序列的高信号（蓝色箭头）；G：CT血管造影未见明显异常；H：第4天的增强MRI显示病灶未强化。

同上一例：图 2 扩散加权成像的动态变化。 AD：第2天弥散加权成像（DWI）显示胼胝体（AC）和双侧半卵圆中心（BD）有明显的异常受限弥散（蓝色箭头）；EH：第4天DWI显示弥散受限区域明显（F和G）但未减少（蓝色箭头）；IL：出院后1.5个月DWI显示病灶消失。

男,15岁,因“发作性言语不清2 d,症状加重3 h”，双侧面瘫及构音障碍,四肢肌力Ⅴ -级｡11 月27 日行头部MR,脑干未见明显异常(图1a ~ 1c)，扩散加权成像(DWI)示双侧内囊后肢､胼胝体､半卵圆中心多发对称性病灶，弥散受限(图1d ~1f),T2加权成像(T2 weighted imaging,T2WI)及液体衰减反转恢复(FLAIR)序列示双侧半卵圆中心稍高信号(图1g,1h)｡

图 2。冠状磁共振神经成像（MRN）显示臂丛神经（A）弥漫性均匀肥大和腰骶神经丛（LS）多灶性梭状肥大[ （B），长箭头）]，信号强度增加。神经干在臂神经、LS 神经丛和坐骨神经中表现出虫蛀信号减少（短箭头）。右腓神经感兴趣区域的放大视图显示在图像的右上角(C)。

图 3。钆给药后，在T1加权图像上观察到马尾明显增强[ (A,B)中的箭头]，肥厚神经丛的神经根( (C,D)中的箭头]有轻度增强。

矢状位 T2 加权图像 (2a) 显示增厚的马尾神经根（箭头），旁矢状位 T2 加权图像 (2b) 显示增大的 L1-5 和 S1-2 神经根（短箭头）。图 2c，在 L4-5 水平看到放大的双侧 L4 神经根（短箭头）。图 2d 显示神经孔内放大的双侧 S1 骶神经根（短箭头）。还要注意骶翼前方突出的左右 L5 椎间孔外神经根（箭头）。

测试病例患者颈椎的旁矢状位 T2 加权 (3a) 和旁矢状位 T2 加权脂肪抑制 (3b) 图像显示 C2-T1 神经根增大（短箭头）。C6-7 水平的轴向 2D MERGE 序列 (3c) 显示背根神经节处增大的双侧 C7 神经根（短箭头）和增大的双侧孔外 C6 神经根（箭头）。颈内静脉（蓝色星号）和颈总动脉（红色星号）也可以在此水平看到。

鉴别诊断    CMT主要需要与一些累及周围神经的其他遗传性疾病相鉴别，如Krabbe脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、线粒体病、遗传性痉挛性截瘫和遗传性共济失调等。它们除具有周围神经病以外，还有神经系统其他部位和非神经组织器官受累的表现，CMT较少有周围神经以外的其他系统受累，肌电图及肌肉活检病理及基因检测有助于鉴别诊断。