前言：我经常在反复讲磨玻璃为表现的早期肺癌尽量别切肺叶，但有时候病灶位置确实不好，也没办法保住肺叶。特别当结友年纪轻时，总觉得感到切了肺叶很是惋惜，但又无能为力，毕竟治疗效果是要放第一位的。近日有位结友发现右肺结节已经3、4年了，原来一直比较稳定，但最近复查却有所进展，来我门诊看后，我认为应该考虑手术干预切除了，虽然他才33岁。手术前的几天，总觉得心神不安，年纪这么轻，病灶位置不好，无法不切叶，又担心他以后再长新的病灶。关键是此灶还是磨玻璃密度的，如果在边上点，肯定尽量要楔形切除的。但术后病理报告来后，终于感觉释然得多了。

简要病史：

患者，男性，33岁，检查发现右肺结节，没有临床症状，肿瘤筛查指标正常。术前相关检查无手术禁忌证。

影像展示与分析：

平扫非薄层影像：

只有这一个层面能见到，右中叶小结节，约1厘米许，轮廓较清，密度不均，但说不上纵隔窗可见的实性成分。鉴于随访持续存在，考虑是肿瘤范畴的。

薄层影像连续层面：

病灶出现，点状偏高密度。

小但边缘毛糙，轮廓较清。

似乎有实性成分。

也有磨玻璃成分。与血管关系近。

边缘区域较淡。总体病来显得小，持续在，轮廓清。其实单从平扫的图像上看，或许会认为还小，能随访，风险不大。但我们再看下面靶扫描重建的图像。

靶重建图像：

病灶轮廓很清，瘤肺边界清晰；边缘局部有实性密度；有微小血管进入。

密度不均，显得略为杂乱。与边上肺血管关系密切，没有间隙。且有小血管进入病灶。

邻近小血管发出细小分支进入病灶；轮廓与边界清。

微血管征可见；灶内密度不均，有偏实性成分；轮廓与边界清；与血管间隙不清。

边缘毛刺征；微小血管进入；灶内密度杂乱不均；整体轮廓清。

灶内偏实性成分。

病灶显示明显的血管分支进入；也有部分边缘细毛刺征；灶内还有小点状空泡样征（考虑细支气管扩张）；整体边界清晰。

病灶与邻近支气管没有间隙；密度呈混合磨玻璃或异质性磨玻璃。

影像考虑：

右中叶这个病灶已经随访过几年了，近期有进展。从靶扫描影像上集齐较多恶性影像特征：1、轮廓与边界：整体轮廓清，瘤肺边界清晰；2、密度：混合磨玻璃密度，灶内密度显得杂乱；3、边缘：细毛刺征、表面不平毛糙；4、与周围结构关系：与邻近支气管间隙消失、与邻近肺血管间隙消失；5、血管进入情况：多支微小血管进入病灶；6、其他影像特征：小空泡征可见。再加上随访进展，妥妥的早期肺癌。考虑至少微浸润性腺癌，不能完全除外浸润性癌。但这种密度若是在肺外周能楔切的位置，一般楔形切除也可以了。但此灶位置基本无法楔切或段切，需要肺叶切除。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜微创右肺中叶切除术。手术顺利，恢复非常好。

大体标本见病灶较为致密，不似原位癌或微浸润性腺癌的样子，质地较平时许多磨玻璃结节的更硬。

术中快速切片示：浸润性腺癌，腺泡为主型。

常规病理示：浸润性中分化腺癌，长径1.4厘米，腺泡型40%、乳头型30%、贴壁型20%，居然还有10%的微乳头型，还有高危因素“气腔播散”！好在Ki67为5%阳性。

感悟：

这个病灶从术前影像上看，大部分仍是磨玻璃成分，本来以为会是贴壁为主型，含部分腺泡型。何况病灶也不大，但想不到贴壁只有20%，还会有微乳头10%，并有气腔播散！在平扫上面本不觉得风险不算高，虽然是恶性的肺结节，回头去看，还好做了靶扫描，显示了更多影像细节信息；也还好建议他手术（结友真来住院后，我还略有点担心干预的是不是太早了点，或许还能再观察下）；也还好切了肺叶！从这个病例中我们可以得到的启示主要是：1、磨玻璃密度并不总是对应于贴壁型；2、杭州市肿瘤医院的靶扫描重建关键时候能救命（更早发现危险性）；3、年经切肺叶是命，能及时建议手术也有医生“第六感”的成分在里面！