病史介绍

女，56岁，左股骨疼痛肿胀。

影像表现

图1：左侧股骨中上段骨旁高密度肿块影，侵及骨皮质，局部可见低密度区，中上端骨皮质增厚，可见骨膜反应。

图2：横截面可见肿物呈灰白鱼肉样，包绕骨干周围近2/3，侵及骨皮质及周围软组织。

镜下形态

肿瘤由肿瘤性新生骨及其间穿插的较成熟的骨小梁构成，可见软骨样区域，边缘可见薄层纤维膜（骨膜），肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见。

图3：低倍镜下肿瘤由较成熟的骨小梁、软骨样区域，肿瘤性成骨区域（均由绿旗标注）共同构成。

图4：中倍镜下较成熟骨小梁区域，梭形肿瘤细胞异型性较皮质旁骨肉瘤大，肿瘤细胞产生骨样基质，并镶嵌其中，逐渐退化形成骨陷窝。

图5：中倍镜下靠近纤维膜局部可见肿瘤性软骨区域，软骨细胞密度增高，异型性明显。

图6：中倍镜下大部分区域为肿瘤性成骨区域，肿瘤细胞产生花边状骨样基质，局部融合形成不规则编织骨，可见钙盐沉积。

图7：高倍镜下肿瘤细胞大小不一，胞浆嗜酸，核膜不规则、核偏位，非典型核分裂易见，细网状粉染的骨样基质显著，局部可见钙盐沉积。

最终诊断

（左股骨）形态结合影像，符合高级别骨表面骨肉瘤。

讨论

高级别骨表面骨肉瘤组织学及恶性程度均与普通型骨肉瘤一致。因位于骨皮质表面而与髓内骨肉瘤相区别。组织学也可以出现肿瘤性软骨及肿瘤性成骨，但成骨旁的梭形细胞异型性及多形性较骨膜骨肉瘤更为显著，并常伴骨皮质浸润及髓腔浸润，可见大量坏死及不典型核分裂象。

定义：

是一种发生于骨表面的高级别恶性成骨性肿瘤，是骨表面骨肉瘤中的罕见类型。

ICD-O编码：

9194/3

临床特征：

1.流行病学：

高级别骨表面骨肉瘤占骨肉瘤的1%。已发表的病例显示以男性为主，在20岁左右达到发病高峰。

2.临床表现：

常见肿胀和疼痛。

3.影像表现：

一个高密度肿块影从骨表面延伸到软组织，通常显示为蓬松的、界限不明确的未成熟骨化。可发生致密骨化，肿块可能显示类似骨膜骨肉瘤的放射状骨针。但皮质侵蚀和髓质受累，在骨膜骨肉瘤中罕见，在大约一半的骨表面骨肉瘤患者中可见。最好使用横断面成像，可见软组织肿胀。骨膜反应是不常见的或可变的。与其他类型的骨表面骨肉瘤相比，周围组织受累程度更大。

图8：高级别骨表面骨肉瘤。

A，右侧胫骨和腓骨的侧位x线片。一个椭圆形肿块影投射在胫骨表面，显示小叶状和点状矿化。没有发现骨皮质的破坏。

B，右侧小腿近端轴向t1加权MRI。一个叶状肿块位于胫骨骨皮质表面。可见皮质变薄，侵入邻近肌肉，延伸到皮下脂肪，突破皮肤表面。肿块深层的低信号与骨化相一致。

病理特征：

1.大体特征：

肿瘤位于骨表面。常延伸穿过骨膜，附着于甚至侵蚀下面的骨皮质表面。可能存在骨内生长，但大部分肿瘤在骨外。切面颜色及质地可呈现多种形式，取决于产生的细胞外基质的主要类型以及肿瘤基质。

图9：大体肿物位于骨皮质表面，近骨皮质可见灰白色成骨区域，近外侧呈灰红鱼肉状。

2.组织形态学：

这些肿瘤在组织学上与普通型骨肉瘤相同，具有相同程度的基质变异性。主要以成骨型、成软骨型、成纤维型最常见的三种类型为主。

图10：可见肿瘤细胞多边形，胞质嗜酸，核大深染，排列呈条索状，浸润性生长。

3.免疫组化及分子：

与诊断无关。由骨旁骨肉瘤转变为去分化的骨旁骨肉瘤（形态显示高级别骨肉瘤）会有MDM2和CDK4基因的扩增。

必要的诊断标准：

• 高级别骨表面骨肉瘤影像学表现；

• 组织学上的高级别骨肉瘤；

• 起源于骨表面，无骨实质内生长。

鉴别诊断：

细胞异型性程度大于骨膜骨肉瘤及皮质旁骨肉瘤。低级别骨肉瘤区域常不可见。

图11：高级别骨表面骨肉瘤需要与骨表面的骨膜骨肉瘤及皮质旁骨肉瘤相鉴别。

预后

高级别骨表面骨肉瘤患者的5年总生存率为62%。新辅助化疗反应良好和病变局限提示预后良好。化疗反应不良、转移和局部复发都是不良因素。

参考文献与书籍：

[1]WHO Classification of Tumours Soft Tissue and Bone Tumours• 5th Edition.

[2]临床病理诊断与鉴别诊断《骨与关节疾病》，丁宜，黄啸原主编，2021年.