1病例资料

患者女性，44岁，主因“间断发热伴腹痛10 d”于2022年4月12日收入本院感染内科。患者10 d前受凉后出现发热，体温约37.5 ℃，伴腹胀便秘，恶心呕吐，自行口服铝碳酸镁咀嚼片后缓解。7 d前无明显诱因再次出现发热，体温最高39.0 ℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽，干咳，就诊于外院并完善胸部CT(图1)及腹部核磁，提示右肺下叶微小实性结节、肝脓肿，予莫西沙星及克林霉素抗感染治疗3 d后症状未见好转，就诊于本院急诊，入院后查腹部B超提示肝内混合回声团7.0 cm×5.6 cm×5.3 cm，肝脓肿可能，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗1 d收入院。患者既往体健，酒精过敏。

图1  胸部CT

注：肝右叶可见一团块状稍低密度影。

入院查体：体温40.7 ℃，脉搏135次/min，呼吸20次/min，血压135/105 mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率135次/min，律齐，心音正常，主动脉瓣听诊区第二心音强度大于肺动脉瓣听诊区第二心音强度，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性。肝区叩击痛阳性、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/min，双下肢不肿。

血气+离子分析: 血浆pH值7.459，二氧化碳分压32.10 mmHg，血氧分压72.40 mmHg；弥散性血管内凝血初筛: 凝血酶原时间16.30 s，凝血酶原活动度66.60%，国际标准化比值1.52，抗凝血酶Ⅲ 64.3%，纤维蛋白原6.45 g/L，纤维蛋白(原)降解产物6.98 μg/mL，D-二聚体4.11 μg/mL；血常规和C反应蛋白: 白细胞15.72×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.3%，淋巴细胞百分比6.1%，血红蛋白90 g/L，血小板352×10⁹/L，C反应蛋白159.07 mg/L；便常规：阿米巴滋养体及包囊、寄生虫卵、结核抗体、结核感染T淋巴细胞检测阴性。降钙素原3.74 ng/mL。

考虑诊断为细菌性肝脓肿，入院后第2天于超声引导下行肝脓肿穿刺引流，引流液为白色脓性，后引流液为血性。复查超声示肝右叶包膜下少许包裹性积液，患者仍高热，体温40 ℃，伴畏寒、寒战，继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。3 d后引流液减少，拔出引流管，患者体温不下降，此时引流液培养报警提示阳性球菌，加用万古霉素抗感染治疗，患者体温较前下降，波动于37~38 ℃。入院后1周复查腹部CT(图2a)，肝区可见条形高密度影，结合患者外院胸CT肝脓肿部位可见高密度灶(外院未行腹部CT)，本院复查CT重建(图2b)，可见异物穿过十二指肠至肝内，再次询问病史，患者发病前1周有进食鲈鱼史，考虑肝内条形高密度影为鱼刺可能性大，后引流液培养示星座链球菌。根据药敏，其对万古霉素、左氧氟沙星及头孢噻肟敏感，对克林霉素及红霉素耐药。因患者万古霉素治疗不佳，且外院曾应用过喹诺酮类药物效果也不佳，故将亚胺培南西司他丁钠降级头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。替加环素虽未进行药物敏感试验，但由于腹腔内感染替加环素浓度较高，也能覆盖耐药菌及链球菌，故将万古霉素更换为替加环素抗感染治疗，后患者体温逐渐正常。入院后第3周转至普外科行腹腔镜下异物取出术，术中可见鱼刺穿过十二指肠进入肝内，行十二指肠修补术，并取出鱼刺(图3)，放置引流管，后复查腹部CT肝脓肿较前明显吸收。术后顺利康复，予口服头孢克洛加米诺环素出院。

图2  腹部CT

注：a，入院后1周复查腹部CT可见肝内低密度灶较前有所吸收，内可见条状高密度影，异物可能；b，入院后1周腹部CT重建可见异物从十二指肠穿至肝内低密度灶处。

图3  腹腔镜探查术

注：可见异物穿透十二指肠进入肝内，剥离异物，可见异物为鱼刺。

2讨论

肝脓肿是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床常见感染性疾病之一。根据感染灶来源可分为隐源性肝脓肿及迁移性肝脓肿。根据病原学不同可分为细菌性、真菌性及阿米巴肝脓肿，其中细菌性肝脓肿最常见。在中国，肝脓肿最常见致病菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌、肠球菌。糖尿病是细菌性肝脓肿最主要的危险因素。细菌性肝脓肿主要表现有高热、腹痛等，可不伴有肝区叩击痛，多数患者合并白细胞、C反应蛋白及降钙素原升高，因其特异性体征并不明显，部分患者仅存在反复高热的临床表现，故早期诊断较困难。目前肝脓肿治疗主要包括抗感染治疗、介入治疗及手术治疗，其中经皮经肝脓肿穿刺引流及抗生素治疗是最主要手段。小于3 cm脓肿特别是多发性肝脓肿，可单用抗感染治疗。脓肿大于3~5 cm有明显液化且无凝血功能障碍者，建议尽早行穿刺引流，研究发现超声引导下脓肿穿刺治疗为较好的预后保护因素，一方面可以进行脓液培养指导抗生素治疗，另一方面引流病灶，促进脓肿吸收。

意外摄入异物在临床上并不少见，大多数异物会在1周内通过胃肠道，只有极少数异物继发穿孔，而继发于摄入异物导致的肝脓肿更为罕见，其中第一例由Lambert在1898年报告。有研究分析1980年— 2019年发表的86例异物所致肝脓肿特点发现，异物穿过胃大多引起左肝脓肿，早期诊断主要依靠X线、B超及CT检查，其中腹部CT扫描是金标准。对于治疗来说，目前仍倾向于病情稳定下早期取出异物，因其可能会造成迁移，引起邻近器官感染出血，但对于意外发现且无症状异物的取出还存在争议。目前手术还是主要治疗手段，尤其是腹腔镜手术，它增加了手术区域，能更好地识别和取出异物，并且较开放手术明显缩短平均住院日(P＜0.05)。回顾既往病例中，仍有1例因诊断的延误死于鱼刺诱发的肝脓肿，因此异物诱发肝脓肿还是存在潜在致命性的，需要早期诊断和治疗。

星座链球菌是米勒链球菌菌属，与咽峡炎链球菌及中间型链球菌同属，该细菌主要存在于人体体表、口腔、肠道等部位，通常为条件致病菌，机体免疫低下时可导致局部化脓性感染，大部分脓肿位于口腔颌面部，而星座链球菌引起的肝脓肿较少见。该患者在发病初并没有进行腹部CT检测，而是进行腹部核磁检测，在一定程度上造成诊断的延误。在早期针对革兰阴性杆菌抗感染治疗及脓肿引流后，患者体温无明显改善，尤其是脓液培养出星座链球菌，并不是常见的肺炎克雷伯菌，提示需要进一步查找患者感染星座链球菌的原因，在抗感染1周复查腹部CT，发现了脓肿内条状高密度异物，结合患者近期进食鲈鱼病史，考虑可能是鱼刺通过十二指肠穿入肝内，因鱼刺从口腔进入肠道，携带星座链球菌，结合患者在发病前有明确受凉史，造成免疫功能一过性下降，导致局部由异物诱发肝内感染，造成肝脓肿。在充分引流抗感染控制病情后，进行腹腔镜异物取出术，术后患者恢复快，复查肝脓肿基本吸收。笔者查阅既往文献发现NEJM曾经报道鱼刺诱发了星座链球菌菌血症，该患者以菌血症发病，后期发现肝内小脓肿，在抗感染治疗后，患者体温正常，脓肿吸收。但是医生们认为星座链球菌菌血症并不是无缘由的，应该体内存在原发的感染病灶，在反复对比患者多次腹部CT后，终于在胰头部发现了一个条状高密度异物，考虑鱼刺，并进行手术最终取出异物。这也提示，临床情况千变万化，发现检查结果与常见情况不同后，治疗往往不是终点，它可能只是疾病的一个过程，需要进一步追寻它的起点和终点。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.03.023

引证本文

李佳佳, 王鹤, 郭继东, 等. 鱼刺致星座链球菌肝脓肿1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(3): 634-636