认识呼吸治疗师

虽然许多人可能直到COVID-19 大流行才听说过呼吸治疗师，但几十年来他们一直是医疗团队不可或缺的成员。他们主要帮助管理有呼吸和气道问题的患者，而这正是他们所做的。

我们的呼吸治疗师通过提供氧气、分析血气、参与插管、管理呼吸机、以及参与急危重症患者院内外转运等工作，以各种方式接触到每一位患者。甚至在有创呼吸机短缺的情况下需要应对将无创呼吸机转换为现在能够提供有创通气的挑战。 

呼吸治疗师工作中的一天可能包括：

• 应对紧急情况，以协助解决任何气道问题。

• 执行肺功能测试，测量患者肺部的功能。

• 提供肺部康复服务，并就肺部疾病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 对患者和家属进行相关教育，以便他们最大限度地提高生活质量。

• 为无法自行正常呼吸的患者管理呼吸机和人工气道设备。

照顾 COVID-19 患者

呼吸治疗师在帮助受 COVID-19 影响的患者方面发挥着非常积极的作用。许多 COVID-19 患者出现呼吸急促和低氧血症。呼吸治疗师帮助管理可以提供高水平氧疗的设备。这些设备可能包括：

经鼻高流量鼻氧疗

无创正压通气

有创机械通气

除了管理这些常用的呼吸治疗设备外，呼吸治疗师应和医生、护士及时沟通并教育新冠感染患者尽可能多地尝试趴着睡（俯卧位）。俯卧位已被证明有利于增加患者的氧气水平。

随着疫情政策的改变，近期越来越多的新冠感染患者涌入医院，随后而来的是出现越来越多的低氧血症患者。这对呼吸治疗师来说，无形中产生了巨大的压力。如何在众多低氧血症患者中识别高危患者？如何为他们提供合适的氧疗装备？什么时候考虑气管插管，进行有创机械通气？通气过程中，应该注意什么？监测哪些呼吸参数？何时进行俯卧位通气等等。 

下面就新冠感染患者治疗期间，讨论呼吸治疗师能做些什么？

呼吸治疗师可以提供的最重要的治疗方法之一是机械通气。这是一种挽救生命的生命支持形式，用于帮助自主呼吸。

为了操作机械呼吸机，呼吸治疗师必须经过专门培训。他们必须知道如何正确设置呼吸机以及如何监测患者的状况。使用机械通气对于治疗具有严重 COVID-19 症状的患者至关重要。这更加证明了呼吸治疗师在抗击这一流行病中发挥着至关重要的作用。

COVID-19 经常攻击患者的肺部，使这些患者难以自行呼吸。如果没有训练有素的呼吸治疗师仔细和熟练地监测他们的状况，会识别状况的变化以调节呼吸，许多患者将无法生存，更不用说康复出院回家了。因此，呼吸治疗师在与 COVID-19 的斗争中变得比以往任何时候都更有价值。

1.呼吸治疗师不仅仅只是调节呼吸机

王鹏, 薛杨, 董美玲, 等^[1]在2021年发布过关于我国呼吸治疗师在新型冠状病毒肺炎患者救治中的作用的一项调查报告。结果显示97.5%（39/40）的RTs（呼吸治疗师）会制定个体化呼吸支持治疗策略，而在这些团队中所有RTs均会参与医疗团队的评估和决策工作以及呼吸功能恶化的早期识别；所有RTs〔100%（40/40）〕会主动巡视患者呼吸状态、会增加医疗团队对患者呼吸功能监测的手段和频率、会实施规范氧疗、会预防呼吸机相关性肺损伤（VALI）、会规范管理人工气道；但其中不到50%的RTs开展了应力应变、跨肺压、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、呼气末肺容积、电阻抗成像（EIT）等呼吸功能监测；85%的RTs为自己的医疗团队开展过呼吸治疗相关培训教育和制定相关操作规范。90%以上的RTs主导完成了经鼻高流量氧疗（HFNC）、肺保护性机械通气、俯卧位通气、肺康复、气道管理、重症患者转运等多项呼吸治疗临床实践工作。

从以上调查可以看出，呼吸治疗师可以完成绝大部分的相关职责工作，但在更高级别的呼吸力学监测方面有所欠缺，可能和专业知识相对欠缺或无相关监测设备有关。 

以下两个表格（表2，表3）显示RTs在参与临床评估、决策工作中的职责与作用以及参与新冠肺炎患者救治的临床实践工作。

表 1.我国 31 个省、市、自治区 40 名参与本次调查的 新型冠状病毒肺炎患者救治 RTs 在临床评估 和决策中的职责与作用 

表 2. 我国 31 个省、市、自治区 40 名参与本次调查的 新型冠状病毒肺炎患者救治 RTs 的临床实践工作 

值得一提的是，新冠大流行期间，机械通气患者的气道湿化及气道廓清一直是呼吸治疗师关注的重点。在日常新冠感染患者机械通气时，常常在呼气端或呼吸回路Y型接头处加入细菌—病毒过滤器或带有过滤和湿化的复合型人工鼻。但使用久了容易造成患者气道干燥，分泌物粘稠。所以，机械通气期间应充分评估患者肺部及气道情况。对于分泌物多的患者应及时安装主动湿化，予以胸部物理治疗及气管镜等气道廓清手段。图2，图3均为长时间给新冠感染患者使用人工鼻而导致的气道湿化不足，分泌物粘稠，进而引起撤机困难及氧合差等问题。 

图1.呼吸治疗师为新冠感染患者行气管镜治疗

图2.为撤机失败患者行气管镜治疗，镜下所见：气管导管内壁附着大量粘稠分泌物

图3.新冠感染患者氧合差，听诊左肺呼吸音偏低，气管镜下可见大量浓痰

2.将新冠感染患者分类，选择不同呼吸支持策略

下图（图4）来源于2020年发表于中华重症医学电子杂志关于重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程专家建议^[3]。图5，图6来自国外文献关于COVID-19的呼吸支持策略建议。

图4.重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程

图5.引自BMJ 2020;369:m2446

图6.引自Critical Care Medicine 48(6):p e440-e469, June 2020. 

从以上可知，主要从氧合水平，呼吸频率及呼吸相关衍生参数将患者分类，从而选择不同支持策略。这需要呼吸治疗师的密切观察和及时的决策，避免患者出现沉默性低氧血症，延误治疗最佳时机！

3.保证呼吸支持过程中的舒适，安全，有效！

呼吸支持的主要作用是为临床救治争取更长时间。在这过程中，需要呼吸治疗师为患者提供舒适、安全、有效的呼吸支持策略，以便患者从中得到最大益处，减轻医疗性伤害。 

所谓舒适，即为患者提供呼吸支持时，需要和患者及时沟通，做好宣教工作，避免产生恐惧心理，从而更好的配合呼吸治疗相关工作。具体内容为：关注经鼻高流量氧疗和无创正压通气患者的皮肤压疮情况，气道湿化状况，询问送气流量大小是否合适；关注机械通气过程中人机同步情况，优化呼吸参数，避免人机对抗等等。

所谓安全，即避免在呼吸支持过程中出现相关医源性伤害。具体来说，在使用高流量氧疗时，避免湿化过程中设置过高的温度及流速，对鼻腔粘膜造成损伤；长时间的高流量氧疗及无创通气，容易产生压力性损伤，需要调节合适的系带松紧度及预防性使用减压敷料；有创通气过程中，需要将平台压、驱动压维持在安全范围内，避免加重呼吸机相关性肺损伤。

所谓高效，即将呼吸治疗设备的效果发挥到最大。这要求呼吸治疗师对各种呼吸支持设备有足够的了解，并能及时选择适合当下患者呼吸状况的支持手段或进行升级，避免过度依赖某一种设备而使患者病情恶化。

4.学习最新COVID-19指南，为患者制定个性化通气策略

根据最新指南[4][5]，总结如下呼吸治疗相关建议： 

• 对于患有 COVID-19 的成年人，如果外周血氧饱和度 (Spo2 ) < 92%，我们建议开始吸氧（弱推荐，低质量证据），如果 Spo2 < 90% ，建议开始吸氧（强烈推荐，中等质量证据）。

• 对于患有 COVID-19 和急性低氧性吸氧呼吸衰竭的成人，我们建议将Spo2维持在不高于 96%（强烈推荐，中等质量证据）。

• 对于接受常规氧疗但仍出现COVID-19且急性低氧血症性呼吸衰竭的成人患者，我们建议使用HFNC而不是常规氧疗（弱推荐，低质量证据）。

• 对于患有 COVID-19 和急性低氧性呼吸衰竭的成年人，我们建议使用HFNC 而不是 NIPPV（弱推荐，低质量证据）。

• 在患有 COVID-19 和急性低氧性呼吸衰竭的成人中，如果 HFNC 不可用且没有气管插管的紧急指征，我们建议试用 NIPPV，并密切监测和短期评估呼吸衰竭的恶化情况（弱推荐，非常低质量的证据）。

• 对于需要 HFNC 供氧且气管插管不适用的持续性低氧血症成人，专家组建议尝试清醒俯卧位（中度推荐,证据质量中等)。

• 专家组不建议使用清醒俯卧位作为难治性低氧血症的挽救疗法，以避免（对符合插管和机械通气适应症的患者）进行插管（强烈推荐,专家意见)。

• 与面罩 NIPPV 相比，我们无法就使用头盔 NIPPV 提出建议。这是一种选择，但我们不确定它在 COVID-19 中的安全性或有效性。 

• 对于接受 NIPPV 或 HFNC 的 COVID-19 成人，我们建议密切监测呼吸状态是否恶化，如果出现恶化，则在受控环境中尽早插管（最佳实践声明）。

• 在患有 COVID-19 和 ARDS 的机械通气成人中，我们建议使用低潮气量 (Vt) 通气（Vt 4–8 mL/kg 预计体重），而不是高潮气量 (Vt > 8 mL/kg) (强烈推荐，中等质量证据）。

• 对于患有 COVID-19 和ARDS的机械通气成人，我们建议目标平台压 (Pplat) < 30 cm H 2 O（强烈推荐，中等质量证据）。

• 对于患有 COVID-19 和中度至重度 ARDS 的机械通气成人，我们建议使用较高的 PEEP 策略，而不是较低的 PEEP 策略（弱推荐，低质量证据）。

备注：如果使用更高的 PEEP 策略（即 PEEP > 10 cm H 2 O），临床医生应监测患者的气压伤。

• 对于患有 COVID-19 和 ARDS 的机械通气成人，我们建议使用保守的液体策略而不是宽松的液体策略（弱推荐，低质量证据）。

• 对于机械通气的 COVID-19 和中度至重度 ARDS成人，我们建议俯卧位通气12 至 16 小时，而不是无俯卧位通气（弱推荐，低质量证据）。

• 对于患有 COVID-19 和中度至重度 ARDS 的机械通气成人：

我们建议根据需要间歇推注神经肌肉阻滞剂 (NMBA)，而不是连续输注 NMBA，以促进保护性肺通气（弱推荐，低质量证据）。 

如果出现持续的呼吸机不同步、需要持续深度镇静、俯卧位通气或持续高平台压，我们建议连续输注 NMBA 长达 48 小时（弱推荐，低质量证据）。

• 在患有 COVID-19 ARDS 的机械通气成人中，我们建议不要常规使用吸入一氧化氮（强烈推荐，低质量证据）。

• 尽管优化了通气和其他抢救策略，但在患有 COVID-19、严重 ARDS 和低氧血症的机械通气成人中，我们建议试用吸入性肺血管扩张剂作为抢救疗法；如果未观察到氧合迅速改善，则应逐渐停止治疗（弱推荐，极低质量证据）。

• 对于 COVID-19 和低氧血症的机械通气成人，尽管优化了通气，我们建议使用肺复张操作，而不是不使用肺复张操作（弱推荐，低质量证据）。

• 如果使用复张操作，我们建议不要使用阶梯式（增量 PEEP）复张操作（强烈推荐，中等质量证据）。

• 对于 COVID-19 机械通气成人和难治性低氧血症，尽管优化通气、使用抢救疗法和俯卧位，我们建议使用静脉 (VV) ECMO（如果可用），或将患者转诊至 ECMO 中心（弱推荐，低-质量证据）。

备注：由于 ECMO 的资源密集型性质，以及对经验丰富的中心和医护人员以及基础设施的需求，ECMO 仅应考虑用于精心挑选的 COVID-19 和严重 ARDS 患者。

作为专业的呼吸治疗师，应严格按照指南建议位新冠感染患者实施最佳呼吸支持策略，可结合身边可用的监测设备为其制定个性化通气策略。

图4.高流量氧疗下的清醒俯卧位（鼓励并督促患者尽可能进行清醒俯卧位，如条件限制可进行大的角度侧卧位，避免躺平。）

图5.有创机械通气下的俯卧位实施

图6.有创机械通气患者俯卧位通气下的胸部电阻抗成像监测

5.新冠感染患者的呼吸康复指导

无论是患者呼吸困难还是痰液不能咳出，呼吸康复应贯穿整个新冠感染期间。呼吸治疗师应指导患者如何进行清醒俯卧位，进行痰液引流，改善气体分布；指导患者进行有效呼吸和有效咳痰；学会使用排痰小装置及增加肺活量的设备。图7，图8为呼吸治疗师指导新冠感染患者进行呼吸康复训练。

图7.呼吸治疗师指导患者进行气道内振荡排痰

图8.呼吸治疗师指导患者进行激励式肺量计训练

新冠病毒大流行更加凸显呼吸治疗师的严重短缺

COVID-19 大流行凸显了呼吸治疗师在医疗系统中的重要性。这是因为 COVID-19 是一种主要影响肺部的呼吸系统疾病。因此，呼吸治疗师站在前线，不知疲倦地为感染病毒的患者提供治疗。他们在医院的多个区域工作，包括急诊科、重症监护病房和普通内科楼层，为患有 COVID-19 和其他呼吸系统疾病的患者提供服务。

然而，2021年调研^[1]显示，全国新冠定点医院总数超过2 000家，但RTs覆盖率仅约占1%。47%的救治团队只有1～2名RTs，RTs人数仅占团队医务人员的2.9%（1.5%，6.7%），RTs床位比约1∶11（1∶5，1∶26）。虽然目前尚无明确的RTs在呼吸道传染病救治中的人力资源配备规范，但参照美国呼吸治疗学会制定的标准"1名RTs照护9～11例ICU患者"^[2]，考虑到在新冠肺炎患者救治时需要使用高级别的防护装置使体力消耗更大，加之85%的RTs都是由外院抽调而来，并不能快速适应当地的救治环境和救治条件，从而导致RTs人力资源存在严重不足，造成约50%的医疗团队无法完成24 h不间断对所有患者的关注，也不能完全保证所有呼吸治疗措施都能实现。

因此，继续加快培养RTs，快速扩大RTs的群体，增加参与重大呼吸道传染性疾病救治RTs的人数是必要的。 

参考文献：

1.王鹏, 薛杨, 董美玲, 等.我国呼吸治疗师在新型冠状病毒肺炎患者救治中的作用 [J] . 中华危重病急救医学, 2021, 33(6) : 744-747. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20210318-00400.

2.MathewsP, DrumhellerL, CarlowJJ. Respiratory care manpower issues [J]. Crit Care Med, 2006, 34 (3Suppl): S32-45. DOI: 10.1097/01.CCM.0000203103.11863.BC.

3.郑瑞强 , 胡明 , 李绪言 , 等 . 重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程专家建议 [J/OL]. 中华重症医学电子杂志 , 2020, 6(1): 15-18.

4.https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/critical-care-for-adults/oxygenation-and-ventilation-for-adults/

5.Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020 Jun;48(6):e440-e469. doi: 10.1097/CCM.0000000000004363. PMID: 32224769; PMCID: PMC7176264.