前言：近些年有关医疗的话题，听到最多的大概就是两个方面：一是医疗反腐；二是医院扩张！我一直觉得医院无序扩张不是个事，真不行！现在在医院住院看病手术操作的，疑难重症的比例明显下降，体检、小手术、常规手术、微创快速康复越来越盛行，这一方面是医疗水平的进步、医疗管理的细化，但从另一个角度来讲，也是收住的疾病都是常见病为主，可以流水线作业，能预计到住院时间、住院费用、恢复情况等各项指标。医院的扩张不单是医疗资源不够的县级医院以及社区卫生院（但他们扩了后仍缺乏病源，业务发展并不理想），更厉害的是省级医院不断建分院搞扩张，动不动就是几千张床位的新院区。可是要基建、要设备、要人员、要水电空调、要保洁保卫、要污水处理、要医疗防护等等一系列日常支出与成本。在财政投入有限的情况下，怎么办？只能多收病人、多检查、多操作、多开刀、到处拉体检，检出问题动员住院治疗或手术！医院已经饱和，医生已经无比内倦了，但还在拼业务总收入、拼手术量、拼规模，各种倦！每年都要有增长，怎么办？可开可不开的都动员开刀、可查可不查的不要漏（本来也要留下证据，万一打官司有纠纷，检查不到位也不行）。从医疗支出越来越大，医保资金捉襟见肘，反过来医保卡医院，按病种付费，医院单个病人能产生的利润减少，只好以量取胜，让医生干更多的活，收更多的病人，但收入当然无法按比例增加。每年要有增长，压力层层传递到一线医生头上，过度治疗过度手术水到渠成，而且越来越厉害，不见好转。在肺结节的诊疗中，如何把握是否手术干预的时机？是肿瘤范畴都是越早切掉越好吗？这是个值得思考的问题。七八年前或十来年前，大家对肺结节的认识都没有现在透彻，都没有意识到磨玻璃肺癌与传统肺癌有区别，病理出来是肺癌，当然要早发现、早诊断、早治疗，也要标准根治切除。但十多年下来，见识了太多随访多年仍无进展的肺结节，也见识了大量比例的多发结节考虑多原发早期肺癌的，更有见识许多既往肺结节是早期肺癌曾经手术过，后续随访中又检出新的磨玻璃结节考虑肺癌的，医生的观念与理念难道不应该与时俱进，要有思考、有反思，该有修正吗？近日位问诊结友，查出肺结节多处，是考虑肿瘤范畴的，但我觉得风险仍低，而在某国内非常著名的省级医院却动员他手术，开了住院单，让他排除等待入院手术了。我是建议他暂停！

病史信息：

基本信息： 

女性， 56岁。

疾病描述：

近期ct复查，医生让做原位杂交荧光法，判断结节的性质，结节恶性风险极高。

叶主任您好，我妈妈去年10月发现多发性肺结节，随访半年。今年复查ct后，去了某省人民医院胸外科，医生判断是微浸润，让手术切除大的结节。后来某医大一附院，影像科教授看片子，判断两个大的以及小的结节，都是微浸润，因是多发结节，建议随访看其他结节的发展情况如何。也有医生提到，已经是微浸润，如果不手术可能会从量产到质变，突然脱离我们的掌控恶化。面对医生给到不同的建议，而且省医即将安排床位入院，作为病人家属感到十分迷茫和焦虑，现在是否真的必要做手术？如果手术应该切除几个呢？如果不做手术，后续是否会存在风险？是否会不受控制突然恶化呢？麻烦叶主任给出一些建议，让病人和家属都能够定下心来，谢谢！

希望获得的帮助：

请问主任，我妈妈的混合膜玻璃结节，目前结节的情况如何？是否比膜玻璃更危险？是否必要做手术？切除几个呢？如果不手术，多久随访一次？随访过程中会不会不受控制突然恶化呢？

影像展示与分析：

病灶1：

右肺上叶尖段磨玻璃结节，密度不是很纯，但纵隔窗无实性成分，整体轮廓较清，但部分边缘瘤肺边界稍不清晰，毛刺显得稍长，膨胀性不足。

随访半年持续存在无好转。考虑是肿瘤范畴的，但灶内无实性成分，应该是慢性炎伴不典型增生可能性大点，当然不能完全除外其他类型的可能性。

病灶2：

右中叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，考虑原位癌可能性较大，也可能是不典型增生。

随访半年无好转，邻近胸膜无牵拉，未见血管进入，对比没有进展。

病灶3：

右上叶近斜裂处磨玻璃结节，边缘毛糙，中间密度略低，贴着叶间裂，考虑是肿瘤范畴的。

随访半年无明显进展，当然也无吸收好转，有小血管进入，但血管无异常增粗。

病灶4与病灶5：

右下叶边缘偏模糊的小结节，粉色的密度不是很纯，边缘似有毛刺，但纵隔窗可见的实性成分仍说不上有，而且病灶还小，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。黄色的淡而偏模糊，肺泡上皮增生可能性大点。

随访半年无吸收好转。当然也无明显进展。

与患方交流：

我怕患者已经住院了，没有给出具体意见前，先马上建议她先别开刀！

还好没有住院。

微浸润性腺癌一定要开了吗？以前我也这样认为，但当我见到许多影像上考虑微浸润性腺癌可能性大，却随访几年都不进展的病例后，我对我自己也认可并推广的“微浸润性腺癌是最好的手术时机”的诊断产生了怀疑！甚至有次碰到有位考虑微浸润性腺癌，他却已经随访达11年仍无任何进展的病例。

所以我们要更新理念，或许以病理类型来考虑是不是该手术在磨玻璃肺癌中并不是最佳的，而从影像上风险如何来判断可能更能把握的好一些。因为不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型都基本上表现为磨玻璃结节，而且癌细胞沿肺泡壁生长为主，侵袭性弱，发展慢，预后好，完整切除即治愈。而单纯从影像上却又没有办法区分这几个不同的病理类型，表现是有交叉的。所以影像表现类型、预后类似、手术方式也都只需完整切除即可，那何必定要在原位癌阶段或微浸润性腺癌阶段就切除呢？到了开始出现实性成分（不能大于25%）或对比有进展再切有何不可？

许多结友都会问，既然迟早要开，干嘛不早开呢？早切早放心，一劳永逸呀！我不止一次在病例分析中讲过为什么，就是下面这张截图：

我的回复：

方的是23年的，圆的是24年的。紫色的靠近叶裂，边缘毛糙，考虑是不典型增生或原位癌可能性大，但没有实性成分，密度还淡，对比没有进展，目前风险仍低；粉色的像少许慢性炎位肺泡上皮增生或不典型增生，又这么小，风险更小，可以随访；红色的密度稍不均，但没有纵隔窗可见的实性成分，我觉得像慢性炎伴不典型增生些，应该没有到原位癌或者微浸润的程度；黄色的密度更淡，最坏是肺泡上皮增生，近期没有风险。总体上，肺部多发结节，磨玻璃密度，随访持续存在，考虑多维肿瘤范畴的结节，但没有哪一处必已经到微浸润性腺癌的阶段，近期风险都低，可以半年到一年复查随访，如果病灶有进展并具一定风险再考虑干预处理，不必过于积极干预。意见供参考！

有几点要强调：

1、此例我给的影像诊断意见并不是说必是正确的，病理出来报原位癌、不典型增生、微浸润性腺癌，甚至有的报浸润性腺癌都是可能的。但目前的影像上看，一是必都仍是磨玻璃密度，二是半年来没有明显进展；

2、纯磨与混合磨的区别，严格意义上来说要纵隔窗可见的才算实性成分。所以许多时候密度不太纯，并不一定就归到混合磨玻璃密度。况且也不是说有含实性成分就必风险很大要转移。结合相关文献的总结研究，实性占比小于25%仍是基本上安全的；

3、靠近胸膜或叶裂的磨玻璃结节是肿瘤性质的，会侵犯胸膜导致转移吗？许多人担心这事，但纯磨玻璃密度的基本上都是贴壁生长的肿瘤，贴着肺泡壁生长，它连肺泡壁都穿不透，还能穿透脏层胸膜？所以密度是关键！若贴着胸胸侧是真正的实性成分，那是风险相对高一些的；

4、磨玻璃肺癌会不会突然进展失控？许多文献资料都表现，磨玻璃密度约等于贴壁，而且比贴壁更能反映预后的良好。就是说即使腺泡型或其他亚型，只要磨玻璃密度的，预后仍是好的（郑正有词话肺癌中有总结过这方面的内容）。临床上至少我这么多年没有碰到磨玻璃肺癌短期突然大幅度进展的。有两例从纯磨半年复查突然变实性，但术后仍是原位癌或微浸润的，实性成分是伴纤维增生的关系；

5、磨玻璃密度肺癌的手术时机如何确定？我一直反对依术后病理来表面手术的及时性，因为前面说了AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌贴壁型这四种病理类型，其实影像表现、干预与否、切除方式、预后等都是几乎一样的。所以没有手术切出来化验前，要把握手术时机就主要是看影像上的特征。此例也不是说日后都不需要开刀，迟早仍是要干预手术的，主要我是反对近期马上开，觉得风险仍不大而已。个人总结磨玻璃肺癌纯磨可随访，但有以下情况下可考虑干预：

6、肺小结节检测3项，所谓的原位杂交荧光法肺小结节检测染色体异常细胞总数意义怎么来考虑？结友问他做了这项检测，提示肺部结节恶性风险极高！这样的报告一看就慌了呀！但我的想法是：没有这个报告，仅凭影像本来就已经考虑是早期肺癌了的呀！影像报告也好，这类检测化验也好，它们给出的风险很高是指“结节是恶性范畴的”这种概率很高；但我们是否要赶紧干预处理的风险评估则是“是否很快就会转移扩散，从而危及生命”的风险。我是认为，虽然是肺癌，比如原位癌或微浸润性腺癌，当然从判断良恶性来讲，是恶性风险高的，但从能否随访来讲，显然是风险低的，就是这个区别。

感悟：

肺结节的诊断很多时候不难，尤其是磨玻璃结节，如果轮廓与边界清，再加上随访持续存在，基本绝大多数都是肿瘤范畴。关键是危险性的评估、手术或干预时机的把握、手术方式的选择以及随访间隔的确定、帮助患者正确认识肺结节、科普肺结节相关知识这些方面要做到位。医院的规模扩大、业务增长、考核指标完成情况、科研压力需求，这些传递到日常医疗行为中，都是需要大量的患者来检查、操作、手术以及随访。但是不是走偏了方面呢？医院的扩张脚步可否放慢一点，让患者的机体遭受创伤迟一点再迟一点，也让医生们稍微喘喘气，能静下心来总结、反思、修正。简单难度不大的手术做得再多也只是数量而已！慢一点，多思考，多了解疾病的发生发展，并在实践中不断纠偏，才是更为合理的！今天分享的这个病例建议手术的医院是全国非常有名的省级医院，手术量已经那么大，但仍如此积极，真的只是这结节风险很高，不切已经要转移了？