【摘要】

目的  探讨低血清抗苗勒管激素（AMH≤1.1 ng/ml）对不同年龄阶段女性的胚胎质量、临床妊娠率、流产率、活产率及流产胚胎绒毛染色体非整倍性的影响。

方法  回顾性分析2015年1月至2022年12月于广东省第二人民医院生殖医学中心IVF/ICSI助孕治疗的患者资料，共纳入20 806个取卵周期、17 218个胚胎移植周期，以及124例移植后妊娠流产绒毛染色体检查病例。根据AMH水平分为观察组（AMH≤1.1 ng/ml）和对照组（AMH＞1.1 ng/ml），并按年龄段分层（年龄≤30岁、30岁<年龄≤35岁、35岁<年龄≤38岁、38岁<年龄≤40岁、年龄＞40岁），分析不同年龄段不同AMH组间胚胎质量、妊娠率、活产率、流产率以及流产患者胚胎绒毛染色体检查结果。

结果  相较于对照组，观察组在各年龄段的正常受精率、D3优胚率、D3可利用胚胎率、囊胚形成率均显著降低（P<0.05），且临床妊娠率和活产率亦显著降低（P<0.05）；流产率随着年龄的增加逐渐升高，但仅>40岁患者中观察组流产率显著高于对照组（P<0.05）；全部14例>40岁患者的流产胎儿组织染色体均检测出异常。

结论  AMH和年龄共同影响辅助生殖技术治疗患者的胚胎质量和妊娠结局。

近年来，不孕症已成为继肿瘤和心血管疾病后的第三大健康问题，发病率逐年上升，而且女性卵巢储备功能呈现减退和多囊卵巢综合征（PCOS）两极分化趋势，严重影响了女性的生育能力。

临床评估卵巢储备功能的指标很多，其中抗苗勒管激素（AMH）是一种位于人类19号染色体短臂上的转化生长因子-β（TGF-β）超家族成员。女性AMH由直径为2~9 mm的窦卵泡的颗粒细胞分泌，与窦卵泡的个数呈正相关，检测值和检测时间不受月经周期影响，因这种稳定表达模式使得AMH成为评估成年女性卵巢储备功能的可靠且重要的指标之一。

在临床实践中，AMH被广泛应用于评估不孕症患者的卵巢储备功能。临床上将血清AMH≤1.1 ng/ml定义为卵巢储备功能减退，但是目前仍缺乏充分的临床证据来证实AMH是否可以用来评判患者的临床妊娠结局，以及当AMH≤1.1 ng/ml时应该在哪个年龄阶段寻求临床干预甚至进行辅助生殖助孕仍然是临床医生悬而未决的难题。

因此，本研究旨在根据AMH水平对接受辅助生殖助孕的不同年龄阶段的患者进行分层分析，回顾性分析并评估当AMH≤1.1 ng/ml时在不同年龄阶段女性的胚胎质量、妊娠率、流产率和活产率，以指导当卵巢储备功能减退时临床治疗方案的选择和制定。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2022年12月年在广东省第二人民医院接受辅助生殖技术助孕的患者临床资料。

纳入标准：接受辅助生殖技术助孕治疗；包括AMH检测结果在内的临床资料完备。

排除标准：合并有严重的子宫腺肌症；合并有严重的生殖系统炎症；合并有严重的肝肾心等系统疾病；有严重的酒精及药物依赖；合并染色体异常或其他遗传疾病等。

共纳入符合标准的20 806个取卵周期、17 218个胚胎移植周期，以及124例移植后妊娠流产绒毛染色体检查周期。根据AMH水平分为观察组（AMH≤1.1 ng/ml）和对照组（AMH>1.1 ng/ml），并进一步将两组患者根据不同年龄阶段分为年龄≤30岁、30岁＜年龄≤35岁、35岁＜年龄≤38岁、38岁＜年龄≤40岁、年龄＞40岁各年龄组。

二、胚胎质量及妊娠结局的判断

根据D3卵裂球数目、卵裂球的均一度及胚胎碎片数量评分为I~IV级胚胎，其中I~III级为可利用胚胎，I和II级为优质胚胎。

D3胚胎移植后第11天或者囊胚移植后第9天左右测定β-HCG。移植后第28~30天左右超声监测存在宫内孕囊者为临床妊娠；临床妊娠于20周前流产者为流产。

三、观察分析指标

患者的基础信息，包括年龄、体质量指数(BMI)、窦卵泡计数(AFC)；受精及胚胎培养实验室指标，包括获卵数、正常受精情况以及胚胎质量评估（D3可利用胚胎数/率，D3优胚数/率，囊胚形成数/率）；胚胎移植结局（临床妊娠率、流产率、活产率）；流产组织绒毛染色体检查情况。

四、统计学方法

运用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料表述为均值±标准差(x±s)，组间比较采用成组t检验或单样本t检验；计数资料表述为频数(n)及相应的百分数(%)，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结  果

一、不同年龄不同AMH水平组胚胎质量比较

本研究共纳入了20 886个取卵周期。根据患者年龄（年龄≤30岁、30岁<年龄≤35岁、35岁<年龄≤38岁、38岁<年龄≤40岁、年龄＞40岁）和AMH水平（观察组AMH≤1.1 ng/ml；对照组AMH＞1.1 ng/ml）分层分析患者一般资料及受精/胚胎培养等实验室指标。

结果显示：各年龄段不同AMH水平组比较，患者年龄及BMI均无统计学差异（P>0.05），而各年龄段观察组AFC均显著低于对照组（P<0.05）；各年龄段观察组获卵数、正常受精数/率、D3可利用胚胎数/率、D3优胚数/率、囊胚形成数/率均显著低于对照组（P<0.05）（表1）。提示当AMH值≤1.1 ng/ml时，各年龄段女性获卵数及胚胎质量均显著降低。

（表1）

二、不同年龄不同AMH水平组胚胎移植周期妊娠结局比较

为了探索AMH表达水平不同对妊娠结局的影响，本研究观察分析了17 218个胚胎移植周期的妊娠结局。结果发现，各年龄段观察组临床妊娠率和活产率均显著低于对照组（P＜0.05）；流产率随着年龄的增大而逐渐升高，但仅>40岁年龄段观察组流产率显著高于对照组（P＜0.05），其他年龄段不同AMH水平组间比较流产率均无显著差异（P>0.05）（表2）。

（表2）

三、不同年龄不同AMH水平组流产胎儿组织染色体检查比较

为了探究不同AMH水平与流产胎儿组织染色体异常检出率的关系，本研究分析了124例流产胎儿组织的染色体检查结果。对孕妇年龄进行分层分析后进行比较，发现40岁以下人群同年龄段流产胎儿组织染色体异常检出率在不同AMH水平组间未见明显差异，而在统计的14例大于40岁女性中，流产胎儿组织染色体均检出异常。并且随着孕母年龄的增长，流产胎儿染色体异常检出率呈逐渐增加趋势，提示我们孕母年龄可能是胎儿染色体异常的重要影响因素之一（表3）。

（表3）

讨  论

近年来，女性不孕症的发病率逐年升高，我国的不孕症的发病率达8%~10%，严重影响了国民生育力。随着社会发展及人们生活方式的改变，不孕症的病因很多，卵巢储备功能减退导致的生育力减退甚至不孕症是女性生育面临的重大难题之一。

评估女性卵巢储备功能的指标包括基础性激素水平、超声卵巢窦卵泡计数、AMH检测等，其中AMH因其检测不受月经周期的影响成为临床中最常用且简便的评估卵巢储备功能的指标。

AMH由卵巢窦前和2~9 mm小窦卵泡颗粒细胞分泌，因此AMH不仅能较准确地反映卵巢的窦卵泡个数，而且已应用于指导生育力保存、育龄期妇女的生育保健、恶性肿瘤的诊断以及围绝经期的预测等。

临床操作指南将35岁定义为高龄，以AMH≤1.1 ng/ml定为卵巢储备功能减退的临界点，然而对于不同年龄段患者是否可以将AMH≤1.1 ng/ml作为一个临界点，以及卵巢储备功能减退在不同年龄阶段应采取怎样的临床治疗策略（如期待或者行辅助生殖助孕治疗）仍缺乏科学的证据。

既往的研究发现辅助生殖助孕中较高水平的AMH预示着较多的窦卵泡和良好的促性腺激素反应性，在最终的临床结局中，低获卵数组的临床妊娠率显著低于正常获卵数组和高获卵数组，提示AMH可能与卵子、胚胎的质量相关，但缺乏对不同年龄阶段的低AMH对胚胎质量和临床结局的大样本数据分析。

本研究回顾性分析2015年至2022年在广东省第二人民医院生殖中心接受IVF/ICSI辅助生殖治疗的患者临床数据及临床结局，经过严格的排除标准后对纳入的患者资料及临床结局进行基础数据、胚胎质量、妊娠结局以及流产胎儿组织染色体检查结果进行统计分析。

本研究通过年龄分层分析发现，相较于对照组（AMH>1.1 ng/ml），观察组（AMH≤1.1 ng/ml）正常受精率、正常卵裂率、D3优胚率、D3可利用胚胎率、囊胚形成率以及临床妊娠率和活产率在各年龄段均显著降低（P<0.05），提示无论任何年龄，卵巢储备功能减退不仅影响了卵巢的反应性导致获卵数减少，同时也显著影响了卵子的质量，从而影响受精率、卵裂率和D3胚胎的质量和囊胚形成率，导致胚胎质量下降，进而显著降低临床妊娠率。并且本研究结果显示随着年龄的增长囊胚形成率呈逐渐下降趋势。

席稳燕在多囊卵巢综合征（PCOS）人群中的研究发现，以AMH结果分为低中高三个组，随着AMH水平的增高，获卵数显著增加（P<0.05），受精率和优胚数目并无显著差异（P>0.05），反而高AMH组的种植率降低（P<0.05），临床妊娠率也趋于下降。因此，并不是AMH越高，卵子质量就越好、临床结局就好，需要根据不同的疾病和年龄来客观评估AMH在预测临床结局的作用。

导致卵巢储备功能减退的原因很多，包括遗传因素、免疫因素、环境心理因素、手术、感染、放射治疗、化学药物治疗等，因此影响卵子数量及质量的机制和程度各有不同。既往研究也发现AMH对卵泡发育至关重要，可促进卵母细胞成熟和早期胚胎发育，增加囊胚的发育和形成，其中转录组数据提示AMH可上调卵母细胞质量和胚胎发育相关的基因表达，与卵母细胞和胚胎的质量息息相关。由此可见，一定范围内的AMH水平在一定程度上可预测胚胎的质量。

我们在本研究中对不同年龄段的患者妊娠率、流产率、活产率进行比较发现：同一年龄段AMH低水平的观察组患者的妊娠率和活产率显著降低；并且随着女性年龄增大，妊娠率、活产率持续下降。

≤35岁的观察组虽然获卵数、胚胎质量及妊娠率较对照组出现下降，但差距并不大；当年龄大于35岁开始出现同一组内低AMH组妊娠率显著下降，与对照组相比差距越来越大，提示高育龄的卵巢储备功能下降对妊娠结局的影响更显著。临床工作中无论年轻还是高龄的卵巢储备功能减退患者都需临床干预，但高龄患者的临床预后更差，获得活产的机会更少。

同时我们发现，40岁以前患者接受辅助生殖技术助孕后，在不同AMH的前提下各个年龄段流产率并没有显著差异（P>0.05），而当女性年龄大于40岁后，AMH较低的观察组女性流产率显著增加（P<0.05）。并且进行流产物绒毛染色体检查发现，在统计的14例大于40岁女性的流产绒毛染色体检查均出现异常，提示我们孕母年龄是胎儿染色体异常的重要影响因素之一。以上结论与既往研究结果相符。

本研究通过大样本的临床数据回顾性分析了在不同年龄阶段的低AMH水平对辅助生殖助孕患者胚胎质量及临床结局的影响。研究结果提示，无论任何年龄，当AMH≤1.1 ng/ml卵巢储备功能减退时，不但影响卵子的数量和质量，同时影响胚胎的质量和临床妊娠率；女性年龄越大，AMH表达水平越低可能会加剧对卵子、胚胎质量和临床结局的影响，且流产率增加、胚胎染色体出现异常的可能性增加，显著影响了活产率。因此，在任何年龄阶段，当AMH≤1.1 ng/ml时务必要引起重视，建议提前生育干预，除改变环境因素外，首选进行辅助生殖助孕，以免延误生育时机，必要时为二胎或三胎分娩保存生育力。

AMH≤1.1 ng/ml也是评判是否进行辅助生殖助孕及临床妊娠结局的重要指标，提前干预从而提高IVF妊娠率、降低流产率、获得更高活产率。年龄是生殖衰老的重要原因，从本研究中的结果可以发现，辅助生殖技术助孕治疗后，随着年龄的增加，流产率有增加的趋势，且年龄越高出现胎儿染色体异常的可能性越大，提示女性应在最佳年龄阶段尽早完成生育。通过本研究我们期待可以为AMH≤1.1 ng/ml的卵巢储备功能减退的不同年龄阶段的女性尤其是不孕症女性在临床干预和治疗方案的选择和制定方面提供一定的指导证据。

文章来源：高富敏，朱海静，陈南侨，等.血清抗苗勒管激素水平对不同年龄患者IVF/ICSI临床结局的影响[J].生殖医学杂志，2024,33(7):866-872.