约半数AML患者诊断时年龄≥70岁。异基因造血细胞移植是AML唯一具有治愈潜力的手段，但一般认为年轻fit患者适合移植。减低强度预处理方案的出现、移植物抗宿主病预防的改善以及更好的支持性护理使得异基因造血细胞移植（allo-HCT）在≥70岁AML患者中的应用越来越多；≥70岁AML患者从21世纪初开始接受allo-HCT，此后不断增加（下图）。但目前这部分患者中仅有5%左右接受移植。

然而，虽然有潜在治愈潜力，但非复发死亡率和复发仍是治疗失败的主要原因，因此改进患者选择和移植策略极为重要。同时，不断发展的非移植疗法和移植技术也要求通过前瞻性研究检查/重新检查allo-HCT的作用及其最佳方式。

虽然数据仍非常有限，且主要来自回顾性和/或非对照和小型研究，但对于年龄≥70岁的AML成人患者，allo-HCT仍具有治疗潜力，而且可能未得到充分利用。AML≥70的成人患者应用allo-HCT的主要临床建议和未来研究的重点见下表。

主要的临床建议/考虑事项

•应在诊断时对所有医学上适合移植的年龄≥70岁新诊断 AML 患者进行 HLA 分型，并在适当时进行家庭供者搜索。

     ◎同时搜索非亲缘供者和适当情况下的家庭供者。

•医学上适合移植的患者应尽早转到移植中心讨论是否适合allo-HCT

     ◎对于最初认为不适合强化疗的患者，一旦达到缓解，应重新评估是否适合移植。

•应基于以下综合因素评估是否适合allo-HCT：

     ◎预测不接受allo-HCT时的白血病复发风险

     ◎fitness和合并症负担（使用经验证的 NRM 预测工具，例如HCT-CI、CHARM）

     ◎身体、情绪和认知健康的全面、多维测试（老年评估，虚弱评估）

     ◎供者可用性：如果将PTCy用作GVHD预防/HCT平台的一部分，则不全相合非亲缘供者并非禁忌

      ◎是否有照护人员

•应向考虑移植的患者仔细沟通移植获益和伴随毒性，且应详细讨论频繁门诊访视和 GVHD 毒性影响相关的挑战，尤其是对于有照顾责任的患者。

•通常建议使用 RIC 方案而非MAC，以获得更好的耐受性。

•鉴于老年患者中GVHD的发病率和死亡率，首选使用PTCy或体内去T细胞（如抗胸腺球蛋白[ATG]）进行 GVHD 预防。

•适合移植、形态学缓解且有合适供者的患者应尽快进行移植，即使有移植前MRD阳性的证据。目前尚无数据表明额外的化疗疗程可改善MRD+患者的移植结局

•对于具有不良风险疾病生物学和/或移植前MRD证据的患者，应考虑定期移植后MRD监测和快速免疫抑制减量

•对于FLT3突变AML患者，应考虑使用酪氨酸激酶抑制剂进行HCT后维持治疗

•所有进行移植的患者均应入组前瞻性临床试验（如可用）

未来研究的重点

•≥70岁的适合移植新诊断 AML 成人患者应积极入组临床试验，以充分代表这些患者，从而生成其预后的关键数据。

•开发更准确、经验证、全面的年龄特异性早期和晚期移植毒性和 NRM 预测工具，包括患者虚弱和GVHD相关发病率和死亡率以及类固醇不耐受的预测工具，仍是识别最有可能从allo-HCT中获益且存在大量未满足需求的领域。

    ◎应检查第+100天和1年NRM的决定因素，以开发准确的晚期移植毒性预测工具

    ◎应在前瞻性研究中检查预测GVHD相关发病率和死亡率的因素，以帮助工具开发

•需要进行前瞻性随机临床试验，探索可能改善≥70岁成人治疗结局的策略。需要优先探索的具体问题包括：

     ◎移植与非移植治疗策略的相对风险/获益

     ◎allo-HCT 前的最佳（减低或高强度）诱导化疗

     ◎移植前MRD对复发风险和移植结局的影响，注意可能的背景特异性效应。需要确定 HCT前后的MRD如何影响预处理、供者、GHVD预防或维持/抢先治疗的选择

     ◎优化预处理方案，包括使用靶向药物，如放射免疫治疗、抗体药物偶联物或嵌合抗原受体 (CAR) 修饰的免疫效应细胞和无化疗方案

     ◎优化GVHD预防方案

     ◎GVHD的（早期）干预

    ◎移植后维持治疗的作用。关于靶向或非靶向策略、药物或细胞治疗方法单独或联合是否会产生最大疗效，仍存在尚未回答的问题。

     ◎营养支持，其他支持治疗

•要求从诊断开始对患者进行综合基因组学和MRD评估的前瞻性登记，包括更好地了解治疗/转诊模式和检查治疗结局的信息

•除生存指标外，研究方案中还必须纳入生活质量和患者报告的结局，以更全面地评估   allo-HCT 的风险和获益

•需要研究更好地了解微生物组作为预后工具和治疗靶点的作用

参考文献

Walter RB, Potter V,Craddock C.Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for Acute Myeloid Leukemia in Adults over 70 years old.Blood . 2024 Sep 6:blood.2024024247. doi: 10.1182/blood.2024024247.