问诊分析:如此典型的混合密度病灶,有毛刺分叶血管征以及月牙铲征,为何却不考虑是肺癌?

时间:2024-09-28 16:01:02   热度:37.1℃   作者:网络

前言:判断肺部阴影是不是要考虑肺癌,当然影像的表现非常重要,许多病例只凭CT影像就基本能够确定,然后再经过病理证实得以确诊。影像的判断则依据相关的恶性影像特征,大家都熟练常见的恶性特征包括毛刺征、分叶征、血管征、胸膜凹陷征等这些典型的指向恶性的影像表现。但临床的难度就在不管如何总结分析,仍有异病同像的情况存在。前段时间有位问诊的结友,影像的表现是很典型的恶性的,而且经过抗炎治疗后并无显著改善。但我们却认为病灶并非恶性,而要考虑炎症,这是为什么?因为有个因素比影像更重要!

病史信息:

基本信息: 

女性, 60岁。

主诉:

发现肺结节1月。

现病史:

患者今年1月份行右乳腺癌手术,手术一年复查,2024-08-12某大学第二医院CT:右乳术后,与前片HRCT(2024-01-03)比较:右肺上、中叶新发斑片影,建议消炎后密切复查,待除外肿瘤性病变。当时考虑肺部炎症,建议消炎后再复查,9月2日再次复查,某市中心医院CT:右肺上叶病变,大小约29mmX20mm,考虑肉芽肿,结核球可能性大,建议进一步检查;右肺上叶及中叶混合密度影,较大者大小约28mmX33mm,考虑炎症,建议抗炎治疗后短期检查;左肺上叶磨玻璃结节,建议6个月复查:右肺上叶钙化灶;右肺下叶囊腔伴结节影,建议随诊;两肺少许纤维灶;左肺上叶局限性肺不张可能;纵隔内多发淋巴结显示,大者短径约9mm;右侧胸腔少许积液;右乳术后表现:附见:肝内多发囊肿;左肾囊肿;目前偶有咳嗽、偶有声音嘶哑,今为求进一步治疗特来就诊。

既往史:

手术:乳腺癌手术、子宫肌瘤手术 。

放化疗:今年一月份乳腺癌手术前进行了化疗,手术后进行了放疗 。

希望获得的帮助:

希望医生可以帮忙看下是炎症还是肺癌,根据现在的检查情况,是继续随访还是需要做穿刺确认。

影像展示与分析:

先来看2024年8月12号的影像:

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右上病灶混合密度,瘤肺边界清,整体轮廓清楚,有明显血管进入;边缘毛刺明显;灶内有细支气管通气征;灶内有实性成分而且占比较大;可见浅分叶的样子,灶内密度杂乱不均。是很典型的恶性影像表现。

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另有层面见病灶明显的月牙铲征,而且表面短毛刺明显,实性成分也明显,整体轮廓与边界均清楚。同样是非常典型的恶性影像表现。

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上叶后侃大山有实性结节,边缘很光滑,收缩力不强,更像良性些。左上叶有淡磨玻璃密度结节,轮廓与边界清楚,考虑是肿瘤范畴的,但风险低,目前可随访。

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右中叶也是混合密度结节,整体轮廓与边界清,灶内密度杂乱,有磨玻璃成分,有毛刺征。

再看抗炎治疗后于2024年9月3号复查的情况:

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病灶说不上显著吸收好转,实性成分仍很明显,但扫描的条件存在差异,所以不可靠。

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右上后段病灶灶内似乎有过高密度的成分,邻近胸膜有增厚,叶间裂也有增厚。

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纵隔窗发现此灶伴明显钙化,所以此灶是良性的。

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右中叶病灶形态也有所变化,但范围说不上有缩小,收缩力稍显弱,但同样基于扫描条件不一致,可靠性差了点。

我的初回复:

从目前片子的影像看:绿色的由于随访没有进展且灶内钙化,考虑是陈旧性病灶;红色的8月份的看是混合密度、边缘不平、有毛刺、有血管征、有月牙铲征,与恶性挺符合的,但到了9月复查时,形态有所变化,似乎又像炎性点。就是说8月像肿瘤些、9月像炎性些,这解释不通。如果是炎症,应该有所吸收好转,但灶内密度是增加的;如果说是肿瘤,又感觉边缘显得较之前偏模糊了点。所以要再与更早的对比一下;蓝色的则反过来,8月的密度显得高点,像炎性些,但9月的磨玻璃成分的轮廓与边缘较前清楚,又更符合恶性点了,所以也要与更早的对比。总体略倾向恶性些,左上还有很淡的轮廓较清的磨玻璃密度结节。先找出1月的对比了再看情况。如果时间跨度长些,总体是进展的则更考虑肿瘤性质,建议PET检查或胸腔镜活检或治疗;如果较1月份是吸收好转的,那当然先继续再观察随访下。意见供参考!

补充了乳腺癌手术前2023年12月时拍的片子:

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右上叶主病灶处当时没有任何异常。

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右上后段病灶当然没有变化。

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右中叶处也没有异常的。

补充乳腺手术前片子后再回复:

绿色的没有变,本就考虑良性的;另两处术前都没有的,与肿瘤发展速度与生物学行为不符合,考虑炎性可能性大些。查查新冠、隐球菌等方面。

感悟:

这个病例为什么对比了2023年12月的片子后就基本不考虑恶性了?因为这种混合密度的浸润性癌表现的病灶,如果确实恶性,不应该进展这么快的。一般应该是从纯磨到出现实性成分,再到实性成长增多与占比增加,然后再基本全实性。而本来就是实性传统肺癌的则可以一开始就是实性,并由于恶性程度高而快速进展或转移。当然从另一个方面来讲,这个病例8月中旬查出来以后,予以抗炎治疗到了9月初复查,间隔时间有些短了些,其吸收或变化还不是太明显,间隔再长一些,或许就会有较为明显的吸收好转了。所以我们若考虑炎性的混合密度病灶,一般建议患者抗炎治疗后间隔4-6周再复查比较好,若病灶小,即使恶性风险也不太大的,还可以直接间隔3-6个月复查,让机体有个吸收、改变、适应的过程。我们也一再强调,比单次影像表现更为重要的是:随访对比情况!

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