继往凯来 安松论道

随着ERAS理念和日间手术的高速发展，临床对患者尽快苏醒、尽快转出的要求越来越高。虽然此前短效肌松药在临床的应用不够广泛，但不可否认的是，具有“短、平、快、少”四大药物特点的短效肌松药是更加符合当前临床ERAS理念和日间手术发展趋势的药物选择。本期病例由宜宾市第一人民医院麻醉科提供——一例肥胖OSAHS患者腰椎内固定装置去除术病例，肥胖患者常伴有呼吸睡眠暂停综合征或肥胖低通气综合征，术中使用米库氯铵作为肌松药，既能达到快速气管插管条件，且术后肌松恢复快，舌后坠等上呼吸道梗阻发生几率低，是这类手术可借鉴的一种麻醉方案。

01 病例资料

1、患者一般情况

(1) 性别：男

(2) 年龄：38岁

(3) 身高：169cm

(4) 体重：100kg

(5) BMI：35.01kg/m²

(6) 其他

2、主诉

腰椎间盘术后1+年

3、现病史

1+年前，患者因“腰椎间盘突出伴神经根病”于我院住院治疗，完善相关检查排除手术禁忌证后于我院行“L5/S1椎间盘切除+植骨融合术”，术后病情好转出院。患者复查提示骨性融合，为求取出内固定装置就诊于我院门诊，门诊以“腰椎间盘突出症术后”收入院。近期患者精神、饮食、睡眠尚可，二便已解，近半年体重无明显变化。

4、既往史

乙肝病史20+年，具体诊治不详；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2+年；糖尿病病史1+年，平素口服二甲双胍，血糖监测情况不详；

5、入院诊断

1.取出内固定装置（腰5/骶1椎间盘切除植骨融合术后1+年）；

2. 2型糖尿病

6、拟行手术

腰椎内固定装置去除术

02 辅助检查

1、CT/X片/磁共振：

腰椎CT：L5/S1椎内固定术后改变，目前内固定器在位、未见确切松动及断裂征象

2、超声/肺功能等：

心脏超声：心脏结构及血流未见明显异常，左心收缩功能测值正常，EF 70%

肺功能未查

3、实验室检查结果

血常规、凝血功能、肝肾功、电解质未见明显异常，空腹血糖6.56mmol/L；乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体（+）

4、其他

03 术前评估

1、补充病史

患者BMI=35kg/m2，属于肥胖人群；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2+年，行睡眠监测确诊，打鼾、有夜间憋醒史

2、查体

神志清晰，体型肥胖，呼吸平稳，对答切题。

气道查体：张口度3cm、牙齿排列整齐、颞下颌关节活动不受限、甲颏距离6cm、头后仰稍受限、Mallampati分级III级

专科查体：脊柱腰段未见明显畸形，腰骶部可见一长约8cm手术切口瘢痕愈合，局部稍肿胀，腰骶部棘突及椎旁稍压痛，腰部脊柱活动稍受限，双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性，四肢肢端感觉及血运循环稍可。

3、心肺储备评价

否认胸痛、呼吸困难、晕厥等。

心脏彩超提示：心脏结构及血流未见明显异常，EF70%；心电图：窦性心律、正常心电图；，活动耐量6METs

04 围术期麻醉管理方案制定

1、围术期管理原则

（1）麻醉方式选择气管插管全身麻醉，充分术前评估；

（2）按照实际体重/理想体重计算麻醉药物使用量；

（3）麻醉诱导及维持平稳；

（4）术中维持良好的肌松条件，保证手术操作；

（5）苏醒快速平稳，无呛咳、喉痉挛、舌后坠；

2、拟定围术期麻醉管理方案

（1）麻醉前准备：准备好可视喉镜、纤支镜、光棒等插管工具，口咽通气道辅助面罩给氧，准备肾上腺素、阿托品等抢救药物，麻醉前充分去氮给氧，由经验丰富的高年资麻醉医师实施麻醉。

（2）用药方案：麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼30ug、丙泊酚150mg后进行面罩加压给氧，该患者面罩通气困难，予以放置口咽通气道后通气成功，静推米库氯铵13mg（0.2mg/kg，按理想体重给药）2分钟后进行气管插管，喉镜暴露分级I级，气管插管成功。麻醉维持：七氟烷1%、丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）、米库氯铵0.5mg/（kg·h）、右美托咪定0.4ug/（kg·h），维持剂量按照理想体重计算用量。

全体重（TBW）：实际体重=100kg

理想体重（IBW）：男性：身高-100cm=69kg

瘦体重（LBW）=9270*TBW/(6680+216*BMI)=65kg

（3）麻醉监测：无创血压、心率、SPO2、ETCO2、体温;

05 实际麻醉管理

1、麻醉单

PACU记录单

06 术后转归

手术时间共125分钟，开始皮下缝合时停止米库氯铵及七氟烷，缝皮结束停用丙泊酚及瑞芬太尼。手术16:10结束，16:12潮气量400+ml，呼吸频率18次/分，呛咳吞咽反射恢复，呼之可睁眼，拔除气管导管。16:20送入PACU观察，观察30分钟后患者生命体征平稳，对答如流，安静，无烦躁，无呼吸道梗阻，Steward评分6分，送返病房，交代病房心电监护、吸氧，严密监测患者生命体征。

07 肌松药选择及标准（米库氯铵用药优势分析）

（1）米库氯铵主要经过血浆假性胆碱酯酶代谢，经胆汁清除和经肾脏排泄，其代谢产物无活性，不增加肝肾负担。临床研究结果显示该药无药物蓄积现象，肌松残余发生率更低。

（2）米库氯铵的适用手术类型广泛，可适用于腹腔镜、耳鼻喉、眼科、泌尿外科等手术，成人及儿童均可适用。

（3）米库氯铵注射液半衰期大约3min，成人的自然恢复时间15min，儿童的自然恢复时间为10min，且恢复时间不受给药剂量和给药时长的影响。

（4）研究显示应用米库氯铵可使 OSAHS 患者术后麻醉复苏期间自主呼吸恢复更快, 减少气道阻塞发生率。但应注意，OSAHS患者即使肌松完全恢复，在镇静药物的作用期内仍然非常容易发生上呼吸道梗阻，所以术后恢复室内和回到病房后依然需要细致观察。

08 小结

肥胖患者常伴有呼吸睡眠暂停综合征或肥胖低通气综合征，围术期易出现低氧血症、面罩通气困难、插管困难等，拔管后易出现舌后坠等上呼吸道梗阻的情况。肌松药残余作用易致肥胖患者呼吸道阻塞及呼吸功能不全增加，从而增加围术期呼吸系统并发症的风险。并且，肥胖会导致身体成分及功能发生变化，进而改变药物的药效动力学及药代动力学。因此，肥胖患者术中肌松药的使用是该类患者麻醉管理的重点。

米库氯铵是一种高选择性、短效、非去极化肌松药，95%经过⾎浆假性胆碱酯酶代谢，经胆汁清除和经肾脏排泄，排泄物中仅5%原型，其余代谢产物⽆活性，不增加肝肾负担，临床试验显示无药物蓄积现象，肌松残余发生率低，具有安全、起效快、作用时间短等特点。因此，在肥胖患者使用米库氯铵诱导及维持，既能达到快速气管插管条件，且术后肌松恢复快，舌后坠等上呼吸道梗阻发生几率低。

主任点评

临床麻醉中面临的肥胖患者越来越多，肥胖OSAHS患者围术期麻醉管理也是麻醉医生特别关注的问题。诱导期、拔管后麻醉不良事件发生率较高。肥胖病人米库氯铵按理想体重0.07mg/kg计算剂量，起效快、时效短、消除快、无蓄积、不依赖器官代谢，降低了围术期的不良事件发生率，是肥胖患者较为理想的肌松药。