摘要:目的探讨前循环急性大血管闭塞性卒中(AIS-LVO)患者血管内治疗(EVT)成功再通后不良预后的影响因素｡ 方法回顾性连续纳入2022年1月至2024年3月在亳州市人民医院神经内科经EVT血管成功再通[术后即刻改良脑梗死溶栓(mTICI)分级≥2b级]的前循环AIS-LVO患者,收集患者的基线及临床资料,包括性别､年龄､血管危险因素(高血压病､糖尿病､冠心病､高脂血症､心脏瓣膜病､心房颤动､吸烟､饮酒)､既往卒中或短暂性脑缺血发作､基线血压､基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､实验室检查指标(术前C反应蛋白､D-二聚体､术后次日空腹血糖､血脂､同型半胱氨酸等),并收集围手术期相关指标包括发病至入院时间､入院至穿刺时间､穿刺至血管再通时间､发病至穿刺时间､发病至血管再通时间和手术过程中是否应用补救措施(球囊扩张､支架置入术､动脉溶栓)､是否应用替罗非班,以及是否合并术后并发症(卒中相关肺炎､应激性消化道溃疡､深静脉血栓形成､急性心功能不全或肾功能不全等)｡收集患者病史及影像学资料,明确入院Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)､闭塞部位(颈内动脉C1段､颈内动脉C2至C7段､大脑中动脉M1段)和急性卒中Org 10172治疗试验(TOAST)分型及术后是否存在脑梗死后出血转化和症状性颅内出血｡根据术后90d改良Rankin量表(mRS)评分将所有患者分为不良预后(mRS评≥3分)组和良好预后(mRS评分≤2分)组｡比较两组患者上述基线及临床资料,以单因素分析中P<0.1的变量为自变量,以不良预后为因变量,进一步行多因素Logistic回归分析, 分析影响前循环AIS-LVO EVT成功再通后不良预后的影响因素｡ 结果最终纳入经EVT成功再通的前循环AIS-LVO患者192例,其中男101 例,女91例,不良预后组102例,良好预后组90例｡单因素分析结果显示,不良预后组与良好预后组患者在年龄(Z=-3.088,P= 0.002)､年龄分布(χ2=13.457,P= 0.001)､术后空腹血糖水平(Z=-3.347,P= 0.001)､基线NIHSS评分(Z=-4.469,P< 0.01)､闭塞部位分布(χ2=10.488,P= 0.005)､脑梗死后出血转化(χ2=16.943, P<0.01)及症状性颅内出血(χ2=25.449,P<0.01)方面的差异均有统计学意义,且不良预后组基线ASPECTS低于良好预后组(Z=-4.547,P<0.01)｡其他基线及临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)｡进一步行多因素Logistic 回归分析结果显示,年龄>80岁(OR=3.224,95% CI:1.033 ~ 10.058,P=0.044)､基线NIHSS评分(OR=1.102,95% CI:1.013 ~ 1.199,P= 0.023)､ 基线ASPECTS(OR=0.375, 95% CI:0.212 ~ 0.665,P= 0.001)､症状性颅内出血(OR=7.127,95% CI:1.296~39.203,P= 0.024)是不良预后的独立影响因素｡ 结论年龄>80岁､基线NIHSS评分､ 基线ASPECTS和症状性颅内出血是前循环AIS-LVO患者经EVT成功再通后90d不良预后的独立影响因素｡

急性大血管闭塞性卒中(acute ischemic stroke  with large vascular  occlusion, AIS-LVO)是大脑主要供血血管阻塞或闭塞导致脑组织发生缺血､缺氧,可引发严重的神经功能障碍,具有较高的致残和死亡风险｡AIS-LVO治疗的关键在于发病后尽快开通闭塞血管,恢复血流,挽救缺血半暗带,从而最大限度地减少脑组织缺血时间｡血管内治疗(endovascular  treatment, EVT)是早期(发病时间<24h)AIS-LVO患者的首选治疗方法,可快速恢复血流,最大限度地减少脑组织缺血-再灌注时间,降低患者的神经功能受损程度｡

随着技术的不断进步,EVT获得了较高的血流恢复再通率,但有研究显示,约60%的AIS-LVO患者经EVT再通后90d内无法达到功能独立[改良Rankin量表(mRS)评分≤2分],尽管血流得到恢复,但患者的神经功能和生活质量并未得到有效改善｡积极探索EVT成功再通后不良预后的影响因素具有临床意义｡本研究通过回顾性分析前循环AIS-LVO患者的临床资料,探究EVT后不良预后的影响因素,以期为筛选适合患者､优化临床决策､预测临床结局提供一定的参考依据｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2022年1月至2024年3月亳州市人民医院神经内科经EVT后成功再通的前循环AIS-LVO患者｡纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)手术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6分;(3)CT血管成像(CTA)､磁共振血管成像(MRA)或DSA证实为前循环大血管闭塞(颈内动脉或大脑中动脉动脉M1段闭塞),符合《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》中EVT适应证并排除相关禁忌证;(4)入院Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score, ASPECTS)≥6分;(5)EVT后急性闭塞大血管成功再通,即术后即刻改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis incerebral  infarction,mTICI)分级≥2b级｡

排除标准:(1)发病至股动脉穿刺时间≥24h;(2)本次入院前mRS评分>2分;(3)存在任何可能导致预期寿命少于6个月的严重疾病;(4)既往存在精神类疾病;(5)基线资料缺失或术后3个月失访｡

本研究方案经亳州市人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理号:亳医伦审2024第188号)｡患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 资料收集

收集患者的基线资料和临床资料,包括人口统计学信息(性别､年龄)､血管危险因素(高血压病､糖尿病､冠心病､高脂血症､心脏瓣膜病､心房颤动､吸烟､饮酒)､既往卒中或短暂性脑缺血发作､基线NIHSS评分､基线血压､实验室检查指标[术前C反应蛋白(CRP)､D-二聚体､术后次日空腹血糖､血脂､同型半胱氨酸等],并收集围手术期相关指标,包括发病至入院时间､入院至穿刺时间､穿刺至血管再通时间､发病至穿刺时间､发病至血管再通时间､手术过程中是否应用补救措施(球囊扩张､支架置入术､动脉溶栓)､是否应用替罗非班及是否合并术后并发症(卒中相关肺炎､应激性消化道溃疡､深静脉血栓形成､急性心功能不全或肾功能不全等)｡

收集患者病史及影像学资料,明确入院ASPECTS､闭塞部位(颈内动脉C1段､颈内动脉C2至C7段､大脑中动脉M1段)和急性卒中Org 10172治疗试验(trial of org 10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型｡

参照欧洲协作急性卒中研究(European -cooperative acute stroke study, ECASS)影像学分型标准评定患者手术后是否存在脑梗死后出血转化;参照ECASSⅡ标准,将术后存在颅内出血的影像学证据且NIHSS评分比基线增加≥4分定义为症状性颅内出血(symptomatic intracranial  cerebral hemorrhage,sICH)｡

1.3 EVT及血管再通评估

患者常规取平卧位,局部麻醉成功后,采用改良Seldinger穿刺方法行右侧股动脉穿刺,置入8F血管鞘,置入5F单弯导管行全脑血管DSA,明确脑血管闭塞部位及血管代偿情况后全身麻醉,在6F长鞘支撑下将6F中间导管置于颈动脉合适位置,并根据闭塞血管部位､血栓负荷量大小决定EVT方式,包括抽吸取栓､支架取栓或支架联合抽吸取栓｡手术由从事神经介入工作10年以上､取栓手术量>80台/年的高级职称医师完成｡

血管内抽吸取栓:取合适工作角度,在微导丝和微导管引导下,采用同轴技术,将抽吸导管置于闭塞段血管近端,行负压抽吸取栓后造影评估闭塞血管通畅情况｡

支架取栓或支架联合抽吸取栓:0.014英寸(1英寸=2.54cm)微导丝导引下,将微导管通过闭塞段到达远端,手推对比剂,证实微导管在血管真腔中并验证其远端通畅;选取合适规格Trevo Provue取栓支架(史赛克,美国)在闭塞处释放,停留5min,确保血栓与支架充分接触,必要时跟进中间导管至血管近段,负压下回撤支架,再次造影,观察闭塞血管再通情况及远端血流灌注情况,效果不满意则重复上述操作｡若原位血管狭窄或残留血栓,导致远端血流灌注不能维持,可采取补救措施,包括球囊扩张术､支架置入术､动脉溶栓｡针对颅内段原位血管狭窄,采用亚满意球囊扩张成形术治疗策略,即选择大小为靶血管正常管径50%~80%的球囊,缓慢充盈球囊至亚满意度再缓慢泄压,预防血管内膜撕裂或动脉夹层出现,若球囊扩张不满意,前向血流不能维持或出现动脉夹层,则行支架置入术,以维持前向血流｡根据手术中闭塞前向血流情况､是否使用补救措施及患者对替罗非班的耐受情况,综合决定是否使用替罗非班｡采用mTICI分级评价闭塞血管血流恢复情况,≥2b级为血管成功再通｡

手术结束后患者常规于神经重症监护病房行进一步治疗与护理,严密监测患者生命体征及神经功能变化,参照指南进行调脂､控制血压､调控血糖､抗血小板聚集､抗凝等治疗,并常规接受早期康复治疗｡

1.4 随访

由1名神经内科医师和1名护士组成的康复评定小组对患者恢复情况进行电话或门诊随访,随访时间为术后(90±7)d｡mRS评分≤2分定义为良好预后,mRS评分>2分为不良预后｡

1.5 统计学分析

使用SPSS25.0进行统计学数据分析｡采用Shapiro-Wilk检验计量资料的正态性｡符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M(P₂₅,P₇₅)]表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验｡计数资料采用例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡以单因素分析中P<0.1的变量为自变量,以不良预后为因变量,进一步行多因素Logistic回归分析｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

根据纳入标准纳入EVT成功再通的AIS-LVO患者199例,排除失访2例､发病时间至穿刺时间> 24h 2例､肺部恶性肿瘤(预期寿命可能少于6个月)1例､发病前生活不能自理(mRS评分>2分)2例,最终纳入192例｡其中,男101例,女91例;不良预后组102例,良好预后组90例,不良预后发生率为53.1%(102/192),术后90d内死亡55例,死亡比例为28.6%(55/192)｡

2.1 不良预后组与良好预后组患者基线资料比较

不良预后组与良好预后组患者在年龄及年龄分布､术后空腹血糖水平､基线NIHSS评分方面的差异均有统计学意义(均P<0.01),且不良预后组基线ASPECTS显著低于良好预后组(P<0.01)｡

两组患者在血管危险因素(高血压病､糖尿病､冠心病､高脂血症､心房颤动､心脏瓣膜病)､基线血压､TOAST分型､血脂､CRP､D-二聚体及同型半胱氨酸水平方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

2.2 不良预后组与良好预后组患者闭塞部位、围手术期相关指标及术后并发症比较

两组患者在闭塞部位分布､脑梗死后出血转化､症状性颅内出血方面的差异均有统计学意义(均P<0.01);其他围手术期相关指标及并发症差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

2.3 不良预后影响因素的多因素Logistic回归分析

以不良预后作为因变量,将年龄､术后空腹血糖､基线NIHSS评分和基线ASPECTS､闭塞部位､术中使用替罗非班､术后存在脑梗死后出血转化､症状性颅内出血等P<0.1的变量作为自变量,纳入多因素Logistic回归分析,自变量赋值如下:<70岁赋值为0,70~80岁赋值为1,>80岁赋值为2;大脑中动脉M1段闭塞赋值为0;颈内动脉C2至C7段闭塞赋值为1,颈内动脉C1段闭塞赋值为2;术中未使用替罗非班赋值为0,术中使用替罗非班赋值为1;无脑梗死后出血转化､无症状性颅内出血赋值为0,存在出血转化､症状性颅内出血赋值为1｡连续变量均由低至高纳入｡

多因素Logistic回归分析显示,年龄>80岁､基线NIHSS评分､基线ASPECTS､症状性颅内出血为前循环AIS- LVO经EVT成功再通后不良预后的独立影响因素(均P<0.05)｡见表3｡

3 讨论

EVT作为AIS-LVO首选的治疗手段,已经取得了临床上广泛的认可和应用,被临床指南最高级别推荐｡尽管EVT可以清除血栓和恢复血流,但并非所有AIS-LVO患者都能够从中获益｡Zhou等纳入了463例接受EVT的AIS-LVO患者,其中术后90d不良预后(mRS评分≥3分)277例,不良预后率为59.8%｡国外一项研究显示,AIS-LVO患者EVT术后90d不良预后率为48.8%(144/295)｡本研究回顾性分析了192例接受EVT的前循环AIS-LVO患者的临床资料,结果显示,EVT再通后90d不良预后率为53.1%(102/192),该结果与既往研究结果相近｡本研究进一步多因素分析显示,年龄>80岁､基线NIHSS评分､基线ASPECTS及症状性颅内出血是前循环AIS-LVO经EVT成功再通后不良预后的独立影响因素｡

Kastrup等研究共纳入209例年龄≥80岁的前循环AIS-LVO患者行EVT,其90d不良预后率为75%(156/209)｡本研究多因素回归分析显示,年龄>80岁的前循环AIS-LVO患者经EVT成功再通后不良预后的发生风险是<70岁患者的3.224倍(OR=3.224,95% CI:1.033~10.058, P=0.044)｡其原因可能为高龄患者常合并较多基础疾病且存在严重动脉粥样硬化,可导致动脉扭曲或狭窄,EVT过程中导管到位费时;同时,高龄患者身体机能衰退,心肺功能及活动耐力下降,容易罹患其他系统并发症,导致康复潜能进一步降低｡

NIHSS评分是评价缺血性卒中严重程度的量化指标｡杨洁等研究结果显示,基线NIHSS评分≥20分是AIS-LVO患者EVT后不良预后的危险因素(OR=1.999,95% CI:1.202~3.325,P= 0.008)｡本研究结果也显示,基线NIHSS评分是不良预后的独立影响因素,基线NIHSS评分每增加1分,其发生不良预后的风险增加1.102倍｡

ASPECTS是基于头部CT评价缺血性卒中早期缺血改变的半定量指标,其分值越低,代表早期缺血改变范围越大｡本研究显示,基线ASPECTS是不良预后的独立影响因素(OR=0.375,95% CI:0.212 ~ 0.665,P= 0.001),即基线ASPECTS每增加1分,不良预后的发生风险为0.375倍｡参照既往大型研究的纳入标准,本研究选择纳入ASPECTS≥6分的AIS-LVO患者｡但低ASPECTS并不是EVT的绝对禁忌证,Huo等的研究纳入了46家高级卒中中心的456例大血管闭塞患者,ASPECTS为3(3,4)分,其中EVT治疗组230例,内科药物治疗组225例,结果显示,EVT治疗组术后90dmRS评分优于内科药物治疗组(OR=1.37,95% CI:1.11 ~ 1.69,P=0.004),AIS-LVO患者EVT术后90d良好预后(mRS评分≤2分)的比例为30.0%(69/230),内科药物治疗组术后90d良好预后比例仅为11.6%(26/225)｡另有两项国外的研究也得出了大核心梗死､低ASPECTS(<6分)的AIS-LVO患者接受EVT可获益的结论｡

多项研究显示,血糖升高是急性缺血性卒中早期神经功能恶化及病情进展的独立危险因素,但高血糖对EVT后临床结局的影响尚存在争议｡有研究显示,基线血糖对EVT的临床预后并无影响｡Diprose等研究显示,入院血糖水平与EVT后临床结局无关,但入院糖化血糖蛋白水平是AIS-LVO患者EVT术后功能独立(mRS评分≤2分)的独立影响因素(OR=0.76,95% CI: 0.60 ~ 0.96,P=0.02)｡但也有研究表明,入院血糖升高是EVT后功能结局不佳(mRS评分≥3分)的独立影响因素,且增加颅内出血风险｡Merlino等纳入了200例行EVT后成功再通的AIS-LVO患者,结果显示,持续性血糖升高可增加不良临床结局(3个月mRS评分≥3分)发生风险(OR=6.89,95% CI:1.98 ~ 23.94,P= 0.002)､术后3个月死亡风险(OR=5.37, 95% CI:1.61 ~ 17.96,P=0.006)及出血转化风险(OR=6.89,95% CI:2.35 ~ 20.21,P=0.001)｡本研究选择手术后次日空腹血糖作为可疑危险因素纳入单因素､多因素分析,最终结果并未显示空腹血糖是AIS-LVO患者行EVT成功再通后不良预后的危险因素｡Tang等研究纳入了276例接受EVT的前循环AIS-LVO患者,结果显示,术后空腹血糖升高是机械取栓术后不良预后的危险因素(OR=2.97,95% CI:1.50 ~ 5.86,P= 0.002)｡为了校正患者既往基础血糖的干扰,刘欣等研究引入了应激高血糖指数,结果显示,卒中后应激性血糖升高是AIS-LVO患者EVT后不良预后的独立影响因素(OR=2.38,95%CI:1.59~3.57,P= 0.003)｡有利于EVT后神经功能恢复的血糖范围尚需前瞻性随机对照研究进一步探索｡

基线血压对EVT成功再通后临床结局的影响也存在争议｡黄显军等的研究显示,基线收缩压与AIS行EVT再通后的不良预后并不存在相关性(P=0.174),这与本研究结果类似｡而Zhou等和岳成松等研究则显示,基线收缩压是EVT再通后不良预后的独立预测因子,基线收缩压升高可增加AIS-LVO行EVT再通后的不良预后的发生风险(OR=1.026,95% CI:1.002 ~ 1.051,P=0.032; OR= 1.005,95% CI:1.001 ~ 1.010,P= 0.026)｡针对EVT后血压的管理,国内外研究者均进行了相关临床研究,以期改善EVT患者的临床结局｡Mazighi等将成功接受EVT的AIS-LVO患者分为强化降压组(收缩压控制在100~129mmHg;158例)和标准降压组(收缩压控制在170 ~ 185 mmHg;160例),结果显示,术后24~36h强化降压组中12例(8%)患者发生脑出血,标准降压组5例(3%)患者发生脑出血｡Yang等的研究由我国44家卒中中心共同参与,入组821例经EVT成功再通的AIS-LVO患者,强化降压组407例(收缩压控制在<120mmHg),常规降压组409例(收缩压控制在140~180mmHg),结果显示,强化降压组患者术后90d临床预后(mRS评分)差于常规降压组(OR=1.37,95% CI:1.07~1.76,P=0.01),且强化降压组中至重度残疾或死亡(mRS评分3~6分)发生风险高于常规降压组(OR=1.85,95% CI:1.36 ~ 2.51, P< 0.01),强化降压组术后7d内神经功能恶化或死亡发生风险高于常规降压组(OR=1.53,95% CI:1.18~1.97,P= 0.001),强化降压组术后90d生活质量评分显著低于常规降压组(OR=1.78,95% CI:1.32 ~ 2.41, P< 0.01),相较于常规降压,强化降压并不利于患者临床预后｡

Jahan等研究结果表明,入院至穿刺时间､发病至穿刺时间与AIS-LVO患者行EVT获得良好预后密切相关,入院至穿刺时间每缩短15min,接受EVT的AIS-LVO患者可出院回家的可能性增加2.13%,住院期间死亡或以临终关怀方式出院的可能性降低1.48%,同时,发病至穿刺时间每缩短15min,住院期间死亡或以临终关怀出院的可能性下降0.77%｡岳成松等的研究结果则并未体现入院至穿刺时间对AIS-LVO患者行EVT预后的影响,但穿刺至再通时间延长是EVT后90d不良预后的危险因素(OR=1.004,95% CI:1.001 ~ 1.006,P=0.001)｡本研究中两组患者入院至穿刺时间差异并无统计学意义,这可能与国内广泛开展卒中中心建设,入院至穿刺时间被严格控制,流程同质化水平提高有关｡

另外,本研究结果显示,症状性颅内出血患者发生不良预后的风险是无症状性颅内出血患者的7.127倍(95%CI:1.296 ~ 39.203, P=0.024),表明症状性颅内出血是AIS-LVO患者经EVT成功再通后不良预后的危险因素,这与既往研究结论类似｡

本研究存在一定的局限性,研究纳入的患者数量有限,且研究数据来自于单中心,存在一定入院偏倚,且回顾性研究难以获取动态血糖､血压变化､术前服药情况､取栓次数等可能影响临床结局的指标,未来仍需要大型前瞻性随机对照试验进一步探索｡