前言：人们查出肺结节，如果医生没有明确说是肺癌，即使影像挺典型，也总想着自己会不会是例外的那一个；如果医生看片后认为基本上就肯定是肺癌，立马的想法是找更大的医院再查一下，会不会搞错或机器设备不够好；如果已经确诊或接受开刀了，就总希望自己是效果最好的那一个，切了就治愈或药物治疗就能治愈，就算这是奇迹，也相信会发生在自己身上。今天分享的这个病例，其实在我看来，影像上的各种特征都指向恶性，是肺癌，要尽快手术干预的。但结友是问到底是炎症、结核还是肿瘤？或许是当地的医生说的比较婉转吧。

病史信息：

基本信息：

男性， 69岁 。

疾病描述：

患者于2024年6月行胸部影像检查发现肺部厚壁空洞20mm。同年7月往某省中医呼吸科住院调理呼吸，行增强CT发现病变大小无变化。9.29复查胸部CT，结果显示囊腔增大至23x18mm。患者前两天感冒，这两天走路又有些喘，但比住院前轻，有肺气肿、肺大泡，平常用“布地格福”治疗，最近偶有咳嗽，现为进一步治疗来诊，想咨询这个空洞是什么性质，是否肿瘤，对后面的治疗建议，谢谢。

希望获得的帮助：

这个空洞是什么，是炎症、结核还是肿瘤啊，如果是肿瘤，现在的肺功能状态能做外科手术吗？谢谢！

影像展示与分析：

先看2024年6月的影像：

靠叶裂侧密度高、实性，灶内空腔多房，有微小血管走向并进入病灶的囊壁内，叶间裂有受牵拉。

囊壁明显厚薄不均，内壁也不光滑，而整体轮廓与边界却较为清楚。

部分边缘有细毛刺样征、中间密度低些，边上有囊腔，有的地方有少许磨玻璃成分，见到有小血管多处进入病灶。

再看2024年9月时的影像：

病灶出现，紧贴叶间裂，有小血管走向病灶侧。

中间有空腔，叶裂侧实性并牵拉叶间裂。

囊腔灶、轮廓清、小血管进入囊壁、囊壁厚薄不均、叶间胸膜牵拉。

表面不平、混合密度、囊腔壁厚薄不均、内壁不光滑、有细支气管扩张通气征。

明显壁厚薄不均的囊腔灶，囊壁基本实性，表面不平，内壁不光滑，且邻近叶间裂并牵拉叶裂。

表面毛糙不平，部分区域有点像锯齿状。

表面不平细毛刺，中间空腔欠光滑、囊壁厚薄不均。

上图囊壁较厚，密度较高，轮廓与边界较清。

病灶边上也有多发小空泡样征，说明病灶有收缩力或对周围结构有影响。

上图显得像混合密度伴偏心空腔征。

上图是病灶边缘部位有血管走向病灶侧，并达病灶的地方有异常增粗。

冠状位见病灶基本实性，小血管进入明显，囊壁厚薄不均，囊腔内壁不光滑，表面浅分叶。

矢状位显示较强的收缩力的样子，表面明显棘突的样子，而且囊壁密度杂乱，伴浅分叶征以及胸膜牵拉征。

前后最明显层面对比：

间隔才三个月，明显感觉更不舒服，更像恶性了些。

我的意见：

左肺下叶囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，有浅分叶、有血管进入、有棘突征，贴近叶间裂，夜间胸膜有牵拉凹陷，影像表现是非常典型的恶性囊腔型肺癌的表现。而且对比6月份病灶有所进展，建议尽快考虑外科手术切除。肺功能情况如果欠佳，由于位置靠近肺的外周，单孔胸腔镜下局部切除一般是吃得消的，效果肯定好于立体定向放疗或者消融，毕竟病灶是完全能够拿掉的。意见供参考！

感悟：

今天分享这个病例我想强调两个方面的问题：

（一）囊腔型肺癌的典型影像表现

总结了囊腔型肺癌的特征才能一眼认出此类病变来。下面这些是前些年我曾经归纳的囊腔型肺癌的较为典型的例子：

这些都是我们已经经过手术病理证实的囊腔型肺癌，这是我几年前总结的囊腔型肺癌从影像上看有以下特点：（1）可以表现为磨玻璃密度，也可以表现为混合密度或实性密度；（2）病灶中间或偏心处有空泡或空腔，范围可大可小。空泡或空腔较大时就像厚壁空洞，当其壁含有边界与轮廓清楚的磨玻璃成分（鳞癌或结核的空洞为实性密度）时更加典型与容易判断；（3）典型时环形，漂亮的如戒指，即使边缘光滑也会是恶性；（4）当病灶含磨玻璃成分时，磨玻璃成分与周围正常肺组织界限一般清晰，当然也可显示为毛刺征或棘突征，特别是密度不纯或偏实性的时候；（5）当肿瘤在肺大泡基础上发生，可为实性成分，局部增厚突起。近年来又碰到许多囊腔型肺癌，我重新归类后觉得下面这几点更为重要与关键：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管进入囊壁并穿行；（3）磨玻璃密度的轮廓与边界清以及实性密度的毛刺与胸膜牵拉。有这几条，若再加上随访过持续存在，概率就非常大。

（二）早期肺癌的消融还是手术，抑或立体定向放疗

这是我反复多次强调的，我们看选择何种方法，最主要看肺癌诊疗指南，其次看专家共识，第三结合医生自己经验。目前不管指南或共识能手术的早期肺癌，首选都是手术。两种情况可选择消融或SBRT：一是坚决拒绝手术；二是吃不消手术。消融现在很热门，许多医院在大力推广，但我总觉得存在一些其他因素在里面，因为消融有两点无法完全解决：一是病灶有没有完全灭活无法评估；二是病灶疤痕区域肿瘤有没有复活无法评估。消融的推广也有两个关键之处：一是因为创伤小恢复快无需全麻很容易在医生的建议下授受；二是宣传越小的越效果好极容易过度消融。当然对于是否能够耐受手术切除，这在不同的医生会有不同的说法，但个人的经验是：在微创时代，肺外周的病灶楔形切除，只要能耐受全麻能能耐受手术！因为手术时间短、胸壁肌肉离断少、整体创伤很小，肺功能的损失很少，而病灶的去除肯定比不管消融或SBRT更彻底，因为手术是将它整个切掉了的。