术后谵妄（postoperative delirium, POD）是一种常见的、具有重要医学和公共卫生意义的不良事件，完善的围手术期管理可以预防POD的发生。此次对2017年欧洲麻醉与重症监护学会（European Society of Anaesthesiology and Intensive Care, ESAIC）预防POD循证共识指南的更新，参考了2015年4月1日至2022年2月28日发表的关于成年人POD预防、治疗和护理的研究。文献广义检索词与2017年发布的第一版指南使用的检索词相同。

POD定义必须使用经验证的POD筛查工具判定，筛查由手术当天或最晚术后1 d开始，每天测量1次（最好2~3 次），至少持续3 d。

建议的提出遵循GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations）分级，根据GRADE手册使用证据质量和推荐强度进行描述。 

1 基础科学

基于文献的叙述性回顾，工作组经广泛讨论一致认为更新后的部分不应提出明确建议，应强调需要进一步调查的领域和现有证据的弱点，以鼓励对POD的发病机制、风险因素、发展和治疗的潜在机制进行更深入的研究。

动物模型POD病理生理学的研究主要集中在麻醉和炎症的有害影响，目前动物实验已证实炎症诱导POD，且大部分研究认为抗炎治疗对动物“POD样”变化会产生积极影响。但该领域仍处于起步阶段，需要通过更精确的认知测试评估观察到的认知变化是否为谵妄综合征。动物模型研究的发现也需要在人体研究中进一步验证。

现有证据表明，炎症相较于麻醉更易导致类似谵妄的急性认知障碍。使用抗炎药物（如右美托咪定、对乙酰氨基酚）可能对患者有益的观点需待进一步研究证实。

2 危险因素 

工作组采用了比上述定义更广泛的POD定义，即最小筛查时间为24 h（而非72 h），在术后24 h内使用经验证的筛查工具至少进行1次POD筛查。

推荐2.1：推荐术前评估以下POD危险因素：① 年龄较大；② 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级>Ⅱ级；③ Charlson合并症指数（charlson comorbidity index, CCI）>2；④ 简易精神状态检查量表评分<25分（推荐强度：强，证据质量：中等）。

关于认知评估，由于简易精神状态检查量表的版权问题使其在临床使用受限，替代方案包括蒙特利尔认知评估量表、简易智商状态评估量表和Addenbrooke改良认知评估量表或Addenbrooke认知功能检查量表Ⅲ。

3 预防措施Ⅰ：药物预防

PICO（population/patient, intervention/exposure, comparison/control, outcome）1：术前、术中或术后预防性使用右美托咪定与非右美托咪定/安慰剂

PICO 1A：与安慰剂组比较，右美托咪定组与非心脏手术患者较低的POD发生率相关，但在心脏手术患者中未显示右美托咪定与POD发生率的相关性，而将两个亚组合并后显示右美托咪定对POD发生率的降低有显著影响，但异质性很高。

PICO 1B：右美托咪定与其他药物相比，与心脏或非心脏手术患者POD降低相关，排除可乐定作为对照组的研究后，心脏亚组的效果不显著，但异质性较高。

尽管一些研究中显示右美托咪定对降低POD发生率有积极作用，但考虑到其心血管系统副作用（心动过缓和低血压）、研究中研究人群和治疗的异质性以及预防性用药遵循的“先不伤害”原则，不建议其作为预防用药常规使用。

推荐3.1：对于接受手术的患者，不建议使用任何药物作为预防措施，以减少POD的发生率（推荐强度：弱，证据质量：低）。

推荐3.2：当术中或术后使用右美托咪定预防POD时，建议平衡预期获益与其主要的副作用（心动过缓和低血压）（推荐强度：强，证据质量：中等）。

可能某类型患者组会受益于术中和（或）术后右美托咪定的使用，但患者类型和干预细节（时间和剂量）仍有待确定。

PICO 2：术前、术中或术后预防性使用神经抑制剂与非神经抑制剂/安慰剂

1项研究发现术后给予低剂量氟哌啶醇并不能降低POD的发生率。

PICO 3：术前或术后预防性使用睡眠药物与不使用睡眠药物/安慰剂

2项围手术期应用褪黑素的研究发现，褪黑素组POD发生率显著低于安慰剂组。1项雷美替胺（褪黑素受体激动剂）的研究未发现围手术期服用雷美替胺降低POD的发生率。

PICO 4：术前或术后预防性使用胆碱酯酶抑制剂与不使用胆碱酯酶抑制剂

1项随机对照研究发现，毒扁豆碱组和安慰剂组的POD发生率差异没有统计学意义。

PICO 5：其他药物（应用药物减少POD与不应用任何特定药物减少POD）

18项随机对照试验评估了不同药物预防POD的效果，但由于干预的高度异质性和研究质量的参差不齐，无法得出结论性效果。

PICO 6：麻醉药物（静脉麻醉药与吸入麻醉药）

1项单中心随机对照研究发现，丙泊酚组较七氟醚组患者平均POD持续时间更长。

PICO 7：麻醉药物（术中或术后使用氯胺酮与不使用氯胺酮）

1项随机对照研究发现，氯胺酮组和安慰剂组患者的谵妄发生率差异没有统计学意义，高剂量氯胺酮组较低剂量氯胺酮组，术后患者发生幻觉和噩梦增多。

PICO 8：麻醉类型（区域麻醉与全身麻醉）

7项符合纳入标准的研究中有6项显示区域麻醉和全身麻醉之间POD的发生率差异没有统计学意义。1项大型老年非心脏手术随机对照试验发现，硬膜外联合全身麻醉组患者POD发生率较全身麻醉组低。

PICO 9：手术［微创手术（腹腔镜手术除外）与更具侵入性手术（剖腹手术除外）］

尚无符合POD评估纳入标准的微创手术效果研究。

PICO 10：手术（腹腔镜手术与剖腹手术）

1项观察性研究发现，腹腔镜手术组和剖腹手术组患者POD的总体发生率差异无统计学意义。

PICO 11：心脏手术（非体外循环心脏外科手术与体外循环心脏外科手术）

1项随机对照研究发现，非体外循环全动脉化冠状动脉搭桥组较非体外循环静脉搭桥组的患者POD的发生率低。

推荐3.3：在接受手术的患者中，不建议采用任何特定类型的手术方式或麻醉方式以减少POD的发生率（推荐强度：弱，证据质量：低）。

PICO 12：生物标志物（术前、术中或术后生物标志物的异常值与生物标志物正常水平）

共找到39项评估POD不同生物标志物的单项研究。研究的生物标志物分为以下几类:氧化应激标志物、神经细胞改变标志物、神经发生和突触可塑性标志物、轴突损伤标志物、神经胶质损伤标志物（血脑屏障破坏）、炎症标志物、全身非炎症标志物和遗传性标志物。没有一项研究表明特定生物标志物在预测和（或）确诊POD方面具有足够高的敏感度和特异度。

推荐3.4：不建议使用生物标志物来识别有POD风险的患者（推荐强度:弱，证据质量:低）

4 预防措施Ⅱ：非药物干预

PICO 13：可以推荐哪种非药物多模式或单一干预措施来预防POD？

POD的风险模型由患者潜在的临床和功能脆弱性的易感因素和手术、麻醉相关的诱发因素（如炎症反应、解剖部位、手术时间和创伤）组成。部分患者易感因素和诱发因素是不可改变的（如年龄、ASA分级和手术部位）。通过针对性策略优化单一危险因素（如贫血、营养不良、容量不足），在降低POD发生率方面显示不同的结果，而多模式干预更能有效降低手术或非手术患者POD的发生率。

推荐4.1：推荐老年患者术前麻醉咨询包括POD危险因素筛查和解决患者优化术前状态的需求（推荐强度：强，证据质量：低）。

风险因素的筛查可以整合术前麻醉咨询的常规数据（临床病史、用药史、ASA分级等）和更具体筛查的数据［如综合老年评估工具（评估认知、情绪、感觉、营养和功能缺陷，以及对家庭或社会支持的需求）］。术前识别潜在的可改变易感因素，作为循证纠正的第一步可使患者获益，尤其是慢性疾病导致虚弱和功能储备不足的老年人会获益更大。但该方式的有效性取决于实施康复措施的时间间隔和手术治疗的紧迫性。

推荐4.2：推荐将POD危险因素的筛查结果在医疗团队中共享，并在医疗文书中讨论和记录预防策略（推荐强度：强，证据质量：低）。

应采用“基于团队的方法”，针对高危患者进行多学科讨论，不同专业之间良好的沟通和密切合作有助于成功实施多模式干预措施以降低患者POD发生率。

推荐4.3：推荐对所有存在POD风险的患者进行多模式非药物干预（推荐强度：强，证据质量：中等）。

POD受多因素影响，每位患者的POD危险因素不同。任何单一的干预措施都不足以降低所有患者的POD发生率，多模式干预（由于团队的学识、可用资源等许多因素造成的异质性）也不足以降低所有患者的POD发生率。因此，干预措施应根据患者易感因素和诱发因素进行个性化实施，并在之前进行充分的团队讨论。

5 神经监测

PICO 14：麻醉期间经过处理的脑电图监测是否能够降低POD？

推荐5.1：建议基于指数的脑电图监测指导麻醉深度，以降低POD的风险（推荐强度：弱，证据质量：低）。

8项研究被纳入荟萃分析，使用逆方差异质性模型分析发现，经过处理的脑电图监测在降低POD风险方面没有显著效果，但研究的明显局限性在于多数研究选取的指数应用于皮质电活动减少的老年人时可能不可靠。因此，建议培训麻醉医师辨识原始脑电图和密度谱阵列，以更好地降低患者POD的风险。

PICO 15：关注爆发抑制和密度谱阵列的多参数术中脑电图监测，是否能指导改进麻醉深度并降低POD风险？

推荐5.2：建议在麻醉期间进行多参数术中脑电图监测（爆发抑制、密度谱阵列）以降低POD的发生风险（推荐强度：弱，证据质量：低）。

在老年患者中，深度麻醉可能会导致已被确定为POD风险因素的脑电图爆发抑制。此外，有研究表明，术中α波功率的降低与POD的风险增加有关。因此，麻醉医师不应仅观察处理后的脑电图监测给出的数值（如患者状态指数或脑电双频指数），还应观测原始脑电图和密度谱阵列，以便识别爆发抑制（间歇性突发的等电线）和（或）α波功率改变，从而精准调整POD易感患者的麻醉深度，避免过度用药。

6 POD的药物治疗和POD的结局

符合纳入标准的多数研究认为POD对非心脏和心脏手术患者的远期病死率有显著影响。随机对照试验显示，POD使心脏手术患者的重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）停留时间和住院时间延长，使非心脏手术患者的住院时间延长。POD会导致医疗费用的增高以及患者出院后需要更繁杂的护理。

预防和治疗POD的一线措施是非药物性的，只有出现严重和难以处理的问题时，才使用药物治疗。POD的药物治疗多根据谵妄症状采用不同治疗方案。尽管随机对照试验对特定单一症状的治疗几乎没有证据，但以下以症状为导向的治疗方案是值得考虑的建议：① 精神症状/幻觉（使用经验证的筛查工具，如《精神体验问卷》），抗精神病药物［氟哌啶醇0.125~0.250 mg，最大剂量<3 mg/d（≥6 mg/d病死率增加）；利培酮0.125 mg；奥氮平；喹硫平］；② 疼痛（使用经验证的筛查工具，如数字分级评分法、视觉模拟评分法或非插管行为疼痛量表、老年痴呆晚期疼痛评估量表），阿片类药物；③ 昼夜节律紊乱（Richards‑Campbell睡眠问卷），褪黑素；④ 焦虑，小剂量短效苯二氮卓类药物；⑤ 躁动（里士满躁动和镇静量表），在ICU可给予α2肾上腺素受体激动剂，对于症状波动者给予半衰期短的药物（如丙泊酚）；⑥ 自主神经症状（临床表现），在ICU环境中，如有必要可使用α2肾上腺素受体激动剂，如窦性心动过速给予β受体阻滞剂；⑦ 酒精戒断综合征谵妄（排除所有其他诊断后），长效苯二氮卓类药物（如地西泮、劳拉西泮）。

谵妄持续的时间越长，治疗开始的时间越晚，出现认知能力下降的可能越大，预后越差。建议在麻醉后监测治疗室就开始基于原因或症状的治疗。

PICO 16：是否应该使用抗精神病药物治疗POD？

推荐6.1：如果非药物措施失败，建议使用小剂量氟哌啶醇治疗POD。建议以最小剂量谨慎进行短期的症状导向治疗。对于合并神经系统疾病的患者，如帕金森病或路易体痴呆，应非常谨慎或不使用抗精神病药物（推荐强度：弱，证据质量：极低）。

支持使用抗精神病药物治疗POD的证据仍然不一致且有争议。术后服用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物似乎可以缓解POD，并将幻觉作为精神病症状的一部分进行治疗，但会有一些不良反应（如低血压、镇静、锥体外系症状和QT间期延长）。多数关于使用抗精神病药物治疗POD的随机对照研究认为，抗精神病药物对POD没有积极影响，它们通常用于镇静，而不是严格以症状为导向。

尚不确定氟哌啶醇或其他抗精神病药物用于POD治疗是否会使患者受益，但存在发生副作用的风险。已发表的指南和专家共识支持在病情严重，特别是在精神异常、适应证紧急和（或）非药物干预措施不足以控制会导致重大安全问题的躁动时，才谨慎使用抗精神病药物。

PICO 17：是否应使用苯二氮卓类药物治疗POD？

推荐6.2：不建议使用苯二氮卓类药物治疗患者POD。关于苯二氮卓类药物用于治疗POD症状可以使患者获益的证据非常少，甚至不存在。不应将此建议与酒精戒断谵妄的治疗混淆，后者建议将苯二氮卓类药物（最小剂量推注）作为症状导向治疗的一线药物（推荐强度：弱，证据质量：极低）。

苯二氮卓类药物作用于γ‑氨基丁酸受体，具有抗焦虑、遗忘、镇静和抗惊厥作用。其在治疗剂量下也会出现依赖性，并有出现戒断症状的风险。其代谢产物半衰期长，从而增加蓄积风险，特别是在器官功能障碍患者中。

PICO 18：是否应使用α2肾上腺素受体激动剂治疗POD？

推荐6.3：建议使用右美托咪定治疗心脏手术患者术后谵妄（推荐强度：弱，证据质量：极低）。

在关于α2肾上腺素受体激动剂用于POD治疗的研究中，分析了8项围手术期使用右美托咪定的研究，其中7项是针对心脏手术患者的。因此，没有推荐α2肾上腺素受体激动剂用于非心脏手术患者的POD治疗。

关于褪黑素或其他药物，由于证据级别低，无法建议使用褪黑激素或其他药物治疗POD。

7 讨 论 

尽管大量有关POD的研究结果发表，但有关预防或治疗的建议却没有发生重大变化。POD的预防需要多学科团队实施多模式策略，且最好在择期手术前几周开始。

对于与麻醉和手术相关的诱发因素，通过神经监测手段监测麻醉对大脑的影响以避免爆发抑制发生；与手术相关的其他原因（如炎症、低灌注状态和血流动力学不稳定）需要临床试验来进一步验证有效的干预措施。

随着预期寿命的增加，老年患者的手术需求以及随之而来的麻醉需求随之增加。因此，未来与手术和麻醉相关的并发症（如POD）的绝对数量将可能增加。为了减轻POD及其后遗症造成的个人和社会负担，有必要采取预防策略。这需要整个围手术期的团队合作，在临床常规中实施专门的预防、筛查和最终治疗POD的路径。此类实施涉及POD术前风险因素的评估（推荐2.1），预防性药物、生物标志物的使用，手术或麻醉类型（推荐3.1至3.4）以及非药物干预措施的实施（推荐4.1至4.3）。神经监测（推荐5.1和5.2）在预防POD中起着至关重要的作用。如果POD是无法避免的，并且实施非药物措施失败，则存在药物治疗选择（推荐6.1至6.3）。

在过去十年中，对POD的研究得到了大力加强，关于基本病理生理机制的研究结果将在未来陆续出现，从而具体化或修正当前的理解。与所有快速发展的领域一样，目前的结论将在未来几年进行修订。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(03):227-231 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240715‑01219