高血压常合并糖代谢异常。我国门诊高血压患者中24.3%合并糖尿病^【1】，糖尿病合并高血压可使患者心脑血管事件的风险显著增加，而降压治疗与糖尿病合并高血压患者的全因死亡率及心脑血管疾病等其他临床转归的改善显著相关^【2，3】。在糖尿病患者的降压治疗中，治疗策略和时机的把握，降压目标的分层管理及降压药物的合理使用对其血压的有效控制意义重大。

治疗策略和原则

糖尿病患者血压管理的目的是最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率。强调在控制血糖基础上积极进行降压治疗，治疗重点从“越低越好”到“越早越好”，同时包括控制蛋白尿，应在起始治疗6～12个月内，蛋白尿水平下降30%以上。降压治疗遵循的原则^【4】：

• 小剂量开始

• 优选长效制剂

• 联合用药

• 个体化原则

启动降压治疗的时机

糖尿病患者合并高血压基线血压水平明显影响患者临床治疗获益，应合理启动降压药物治疗^【5】：

• 糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。

• 糖尿病患者的血压水平≥140/90mmHg者可考虑开始降压药物治疗。

• 糖尿病患者血压≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

降压目标的分层管理^【4】

基于循证医学结论，我国糖尿病合并高血压患者采取个体化管理策略，评估患者心血管危险因素（性别、年龄、体重、吸烟史及脂代谢紊乱等）及靶器官损害，应分层管理降压治疗的靶目标值。

对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者，血压控制目标为<130/80mmHg，同时基于患者临床特点和治疗应答，较高或较低的舒张压目标可能是合适的。

对于高龄（65岁以上）、健康状况较差、已发生靶器官损害或伴严重冠心病患者，严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果，在强调收缩压达标<130mmHg的同时避免过度降低舒张压<90mmHg。

合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况，一般早期不主张积极降压，过度降压会减少脑血流量，除非出血型脑卒中收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，应选用静脉短效逐渐把平均动脉压控制在110mmHg或目标血压为160/90mmHg；缺血性脑卒中收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg，或准备血管内溶栓收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，24h内血压降低15%。

合并慢性肾病目标血压<130/80mmHg，如果尿蛋白≥1g/d时，则目标血压<125/75mmHg，透析患者血压目标为135/90mmHg。

妊娠糖尿病患者目标血压为110～129/65～79mmHg，以减少胎儿生长发育障碍风险。

降压药物的使用

对于糖尿病伴高血压患者，生活方式干预是其血压管理的基础，需贯穿于降压治疗的始终。但降压药物的使用对于血压的有效控制仍具有不可替代的重要作用。

目前临床上使用较多的是ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂5类降压药物。研究结果显示^【6】，ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂这五大类降压药均可改善高血压患者的预后，其在降低全因死亡与心血管事件方面的作用并无差异。但是，受体阻滞剂对代谢有不利影响，且其可掩盖低血糖症状并削弱机体对低血糖的应答能力；同时，考虑到ACEI和ARB对糖代谢有一定的益处（利尿剂对糖代谢有不良影响，二氢吡啶类CCB对糖代谢的影响是中性的），ACEI和ARB除降血压外还有肾保护作用。因此，《成人糖尿病患者血压管理专家共识》^【7】建议:

• ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂为合并高血压的糖尿病患者的一线抗高血压药；

• 建议合并高血压的糖尿病患者在单药治疗时优先选择ACEI或ARB，其次选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂；

• 建议伴白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者应选择ACEI或ARB作为抗高血压药，不能耐受ACEI或ARB，或有ACEI或ARB禁忌症者可选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。

经单药治疗，患者血压不达标，应及时启动二联治疗。如果患者起始血压≥160/100mmHg，可以直接启动二联治疗。糖尿病患者血压不易控制，尤其是在合并肾功能不全时，如经二联治疗血压不达标可考虑增加一种机制不同的抗高血压药，形成三联治疗。经三 联治疗血压未达标的患者可联合其他抗高血压药，形成四联治疗。 经四联治疗仍未达标者应及时转诊给血压管理专家。

合并高血压的糖尿病患者在有效管理血压的同时，还需要对高血糖、高血脂等心血管疾病危险因素进行有效管理。

总之，糖尿病患者血压管理的目的是最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率。降压治疗遵循小剂量开始、优选长效制剂、联合用药和个体化原则。糖尿病患者合并高血压基线血压水平明显影响患者临床治疗获益，应合理启动降压药物治疗。对糖尿病合并高血压应评估患者心血管危险因素及靶器官损害，对患者降压目标进行分层管理。生活方式干预是糖尿病患者血压管理的基础，应贯穿于治疗的始终。成人糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时应给予药物降压治疗;  如果血压≥160/100mmHg，建议起始即予两种药物联用。ACEI、ARB、二氢吡啶类 CCB和噻嗪类利尿剂为糖尿病患者 的一线抗高血压药物; 伴白蛋白尿的糖尿病患者降压治疗首选 ACEI或 ARB; 不伴白蛋白尿的糖尿病患者降压治疗首选 ACEI或 ARB，次选二氢吡啶类 CCB、噻嗪类利尿剂。单药治疗不达标的患者应及时启动联合治疗。合并高血压的糖尿 病患者应管理好高血糖、高血脂等心血管疾病危险因素。

 

参考文献

【1】Liu J，Zhao D，et al. Prevalence of diabetes mellitus in outpatients with essential hypertension in China : a cross-sectional study[J]. BMJ Open, 2013, 3(11) : e003798.

【2】Bangalore S, et al. Diabetes and Hypertension : A Position statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2017, 40(9) : 1273-1284.

【3】Emdin CA, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes : a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2015, 313(6) : 603-615.

【4】中华医学会内分泌分会. 中国糖尿病患者血压管理的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(8) : 614-619.

【5】中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4) : 315-410.

【6】Eliasson M, et al. Blood pressure treatment levels and choice of antihypertensive agent in people with diabetes mellitus : an overview of systematic reviews[J]. Hypertens, 2017, 35(3) : 453-462.

【7】上海市医学会糖尿病专科分会. 成人糖尿病患者血压管理专家共识[J]. 上海医学，2021， 44（1）：8-19.