真实世界研究是对随机对照试验（RCT）的重要补充，大规模真实世界研究结果的发表是心血管领域关注的焦点之一。EHRA 2021会议上有数项艾多沙班真实世界研究最新数据发表，POCKET IN特别邀请ETNA-AF欧洲研究PI、意大利比萨大学Raffaele De Caterina教授接受专访，探讨真实世界研究的价值和意义，介绍艾多沙班最新研究结果，并分享了意大利NOAC应用情况以及如何为个体患者选择具体NOAC的宝贵经验。

真实世界数据为药物疗效和安全性提供重要补充信息

POCKETIN：相对RCT来说，真实世界数据对临床实践有何意义？

Raffaele De Caterina教授：

RCT是确定推荐的最佳依据，因为RCT是控制所有混杂因素的唯一方法。但是RCT也有局限性，RCT开展的环境是高度人为的，条件非常严格，患者也要接受严格监督，而在真实世界实践中，这些条件并不能被完全重现。因此在RCT之后，我们还必须进行Ⅳ期（即真实世界或注册研究）证据的收集，这是确定药物或其他措施疗效（effectiveness）的唯一方法。但必须了解，注册研究数据可能非常不同，包括前瞻性和回顾性分析，对唯一终点进行统一评估的前瞻性注册研究是注册研究中的最佳证据，非常有用，因为那些在真实世界中会遇到但RCT研究会排除的患者也会被纳入进来，提供疗效信息。疗效与有效性（Efficacy）略有差异，是有效性在真实世界中的实际转化。真实世界研究还提供对药物安全性的保证，是RCT结果的另一重要补充信息。

系列真实世界研究结果一致证实艾多沙班的确切疗效和良好安全性

POCKETIN：EHRA会议上公布了一系列艾多沙班相关的真实世界研究结果，请您介绍一下概况？

Raffaele De Caterina教授：

EHRA会议上涉及艾多沙班的研究汇报大概有10项，其中ETNA-AF是单个抗凝药物开展的规模最大的真实世界注册研究，在全球3大区域开展，欧洲、日本以及韩国和中国台湾，中国未来也将加入进来。ETNA-AF设计得到欧洲药物管理局（EMA）批准，以确保并准确验证艾多沙班在各类患者中的疗效和安全性。研究将随访4年，目前已发表完整结果的是1年随访，主要结论是常规实践中艾多沙班治疗的房颤患者卒中、颅内出血和其他大出血事件发生率低。本次会议上最重要的结果之一是我汇报的ETNA-AF欧洲研究2年随访结果，显示艾多沙班的安全性和疗效结果与1年观察结果广泛一致，且与ENGAGE-AF TIMI 48研究结果也一致，更坚定了我们在真实世界环境中对艾多沙班安全性和疗效的推荐。随访2年时，大部分（83%）患者应用推荐剂量，应用非推荐剂量的患者与接受推荐剂量的患者相比风险中等，未观察到不良安全性信号。因此我认为，这是对艾多沙班证据的重要贡献。其他ETNA-AF研究结果显示，合并冠心病（CAD）/外周动脉疾病（PAD）患者心肌梗死和心血管死亡率较高，但CAD/PAD状态不影响艾多沙班治疗下缺血和出血事件的低发生率；尽管合并瓣膜性心脏病（VHD）会自然增加事件发生率，但艾多沙班抗凝患者的数据依然很低，优于已有的华法林治疗患者的历史对照数据。EMIT-AF/VTE研究的一项亚组分析显示在大多数患者持续艾多沙班抗凝治疗的情况下，介入手术的出血事件发生率极低。来自德国的数据显示， 不依从 （nonadherence）和不持续（nonpersistence）增加缺血性卒中风险 ，证实在抗凝患者中持续应用抗凝治疗的重要性 ，与接受每天一次（qd）抗凝药物的患者相比，在接受每天两次（bid）抗凝药物的患者中，不依从与卒中风险的相关性更强。

NOAC快速取代华法林，并提高规范抗凝治疗率

POCKETIN：能否分享一下贵国的房颤抗凝经验以及NOAC所发挥的作用？

Raffaele De Caterina教授：

NOAC或者叫DOAC已经不再算是新药。2009年首个NOAC达比加群的研究发布，2013年艾多沙班研究数据发表，至今也已有8年，这些药物现在已作为常规使用。在我国NOAC很快取代华法林，且使已知抗凝患者的治疗率更高，减少了未接受抗凝或采用阿司匹林治疗的患者比例。我们知道，阿司匹林并非房颤卒中预防的有效药物，应更换为抗凝药物。我国数据显示，新的抗凝处方大部分为NOAC，约占80％。NOAC应用获得了广泛的满意度，通过教育可以进一步提高NOAC应用和依从性。

对卒中二级预防、体弱和老年、偏好qd给药的患者，艾多沙班均是抗凝优选

POCKETIN：临床有4种NOAC，如何为具体房颤患者选择合适的NOAC？

Raffaele De Caterina教授：

4种NOAC之间没有直接比较，只有间接比较，但在与华法林比较的RCT中也发现了一些特征。例如，不同NOAC用于房颤卒中二级预防的结果并不统一，一些药物如艾多沙班和达比加群在这类患者中表现良好。艾多沙班60 mg在卒中预防上与华法林相比为非劣效且有优效性的趋势，在大出血和颅内出血方面有明确的安全性优势，且在老年患者中安全更好。我们现在还有体弱房颤患者数据，ETNA-AF研究中艾多沙班治疗在体弱患者中表现非常好。另一个优势是艾多沙班在ENGAGE AF-TIMI 48研究中探讨了两个剂量策略即60 mg qd和30 mg qd，尽管60 mg qd在主要终点的强力保护方面表现更优，但该研究也让我们对30 mg qd的作用有了清晰的了解。在我们必须为某些患者选择较低剂量时，这些证据为我们提供了重要信息。抗凝药物的药代动力学也可用于决定对哪例患者应用哪种药物，我们有两种bid给药的药物即达比加群和阿哌沙班，两种qd给药的药物即利伐沙班和艾多沙班。患者偏好是一个重要考量，若患者强烈偏好qd给药的药物则应选择利伐沙班或艾多沙班。最后，在任何情况下，强调对处方的依从性都非常重要，不止是对艾多沙班，对所有新的抗凝药物都一样，以确保最佳的疗效和安全性。