在消化科，经常可以看到捂着肚子来就诊的患者，那么来了急腹症患者，如何识别病因？

“腹痛隔肚皮、难解其中迷”

●腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战。

●腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异。

●腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化。

●看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧烈的病人反而平稳。

 

急诊腹痛的流行病学特点

●腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部分病人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊断困难。

●老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕。

●老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等。

●免疫功能低下病人，症状不典型，实验室检查缺乏特异性，需要考虑的病原更多等。

●育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔脏器、增大的子宫带来的问题。

 

腹痛是最常见的主诉之一

●50岁以上患者的常见诊断：                         ●50岁以下患者的常见诊断

  —胆囊炎（21%）                                     —非特异性腹痛（40%）

  —非特异性腹痛（16%）                               —阑尾炎（32%）

  —阑尾炎（15%）                                     —胆囊炎（6%）

  —肠梗阻（12%）                                     —肠梗阻和胰腺炎（各2%）

  —其他（憩室炎、疝、肿瘤、血管）                       

 

腹痛病理生理机制

 

急性腹痛患者的诊断思路

●定位——根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可能的受累脏器。

●定性——根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛的类型。

●定因——在定位和定性的基础上结合实验室检查确定腹痛的病因。

 

腹痛部位所对应的疾病

急性腹痛的诊断——定性

◢炎症性腹痛：腹痛+腹膜刺激征+发热。

◢穿孔性腹痛：突发性持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹或板状腹。

◢梗阻性腹痛：阵发性腹痛+腹胀+呕吐+排泄功能障碍。

◢出血性腹痛：腹痛+休克+内（腹穿抽出不凝血或胃管内血液）或外（呕血、便）出血。

◢损伤性腹痛：外伤史+腹痛+内出血或腹膜炎体征。

◢缺血性腹痛：

1）各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。

2）腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵发性加剧。

3）症状与体征不相符。

4）出现体征时往往合并肠坏死。

◢全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛

  1）腹痛无固定部位，呈间歇性，一过性或不规则。

  2）症状可轻，可重，体征轻。

  3）无固定的腹痛压痛，肌紧张及反跳痛。

 

急腹症的误诊误治

大部分以急性腹痛来就诊的患者最后被确诊为上述的疾病，但是在临床上也存在不少常见的内科疾病仅仅表现为腹痛，被送到消化科后发现是其他内科疾病，而被误诊误治。

●过敏性紫癜

腹型紫癜，表明胃肠道也有出血点，有50%的腹型紫癜的腹部症状比皮肤紫癜出现的时间早，因而容易出现误诊的情况。具体诊断的注意事项如下：①是否出现过敏性水肿和关节疼痛；②注意出现存在消化道出血情况；③注意是否有尿常规异常及肾损害的情况；④胃镜检查提示胃十二指肠粘膜出现特征性改变。

●急性心力衰竭

急性心力衰竭，静脉回流障碍，肝包膜急剧牵拉、胃肠道平滑肌痉挛而出现腹痛，严重者酷似急腹症，有时急性肝淤血快于肺淤血，腹痛明显而呼吸困难不明显，容易出现误诊。静脉输液过程中会造成患者疼痛加剧，系心脏负荷加重导致。注意事项：需考虑到存在急性心衰的可能，按照急性心衰治疗腹痛症状缓解时有利于诊断。

●糖尿病酮症酸中毒

目前对于糖尿病酸中毒致腹痛的原因不明确，可能是：毒物刺激腹腔神经丛、电解质紊乱缺钾缺镁致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻、严重脱水引起平滑肌痉挛。检查血糖、尿糖及酮体有助于诊断。

●急性白血病

以急性腹痛为首发症状的少见，可能与白血病细胞浸润胃肠道，消化性溃疡等有关。询问病史及完善骨髓血细胞检查有利于诊断。

●肺炎

大叶性肺炎在靠近下肺的炎症有时可伴有剧烈的上腹痛，而下叶肺部刺激引起的疼痛可沿膈肌反射到下腹引起下腹痛。完善全身、全面的检查有利于确诊。

其他疾病，如急性心梗、主动脉夹层、系统性红斑狼疮等均可以急性腹痛为唯一首发症状。应对疾病全面认识，避免误诊。

 

急性腹痛的处理原则

控制急腹症的主要目标：

——稳定生命体征（ABC）

——缓解疼痛和其他伴随症状（镇痛、止吐、抑酸、解痉）

——快速明确病因

——必要时请专科会诊

 

参考文献

【1】朱华栋. 急腹症的鉴别诊断与处理;第十二届中国中西医结合学会灾害医学专业委员会学术年会暨2016灾害医学与急危重症高端论坛、国家级继教项目“心肺复苏与急危重症学习班”、广东省继教项目“心肺复苏与急危重症培训班”, 中国广东深圳, F, 2016 [C].

【2】戴明燕, 陈友方, 胡先忠. 我院34例内科急腹症误诊分析 [J]. 中国实用医药, 2015, 10(14): 39-41.