脑出血是最严重的中风类型，幸存者的死亡率和致残率最高。矛盾的是，对于存活的患者来说，脑出血可以提供一个机会来采取措施防止大脑健康随着时间的推移而逐渐恶化。大多数脑出血事件都是进行性脑小血管疾病常见形式的急性表现。由于这些疾病的不断发展，多达一半的幸存者将出现复发性中风（出血性或缺血性）、事件认知能力下降，或在脑出血后5年内发生抑郁症。控制血压是已知的减缓或可能阻止这种进展的最有效方法。

抗不抗凝，这是个问题

然而，许多脑出血患者的情况更为不幸：他们患有房颤，因此他们患血栓栓塞性中风的风险也更高。长期抗凝对于降低房颤患者缺血性卒中的风险非常有效。但是，如果房颤患者已经发生脑出血，因此可能有进展性脑小血管疾病，长期抗凝是否会增加复发性脑内出血的风险？相反，毫无疑问，停止抗凝会使患者发生缺血性中风的风险大大增加。这个棘手的难题是，是否为脑出血后存活的患者提供抗凝治疗仍然没有解决。脑出血后抗凝更可能保护大脑健康还是更可能导致大脑健康恶化？

目前的研究现状

目前关于这个问题的研究有观察性研究和决策分析，但需要来自临床试验的有力证据。开始或停止抗凝药物随机试验（SoSTART）已经启动，一部分结果已经发表。

Floris Schreuder及其同事在荷兰16家医院开展了一项前瞻性、随机、开放的2期试验（APACHE-AF），研究房颤患者抗凝相关脑出血后，阿哌沙班与抗血小板药物或无抗血栓药物进行了比较，该研究结果在Lancet Neurol杂志上发表。

首次发生非致命性卒中或血管性死亡风险数字的Kaplan-Meier图。

该试验旨在研究脑出血后是否进行抗凝治疗（在本例中，使用阿哌沙班）。与不使用抗凝剂相比，非致命性卒中或血管性死亡的综合结果发生率不同。101名受试者大约花了5年时间登记，总共进行了222人-年的随访。受试者的平均年龄为78岁（IQR 73–83）；55名（54%）为男性，46名（46%）为女性；100名（99%）参与者为白人，1名（1%）是黑人。但这些样本太小，无法产生足够的证据来改变临床实践。然而，脑出血幸存者需要帮助。

对于这101名参与者，无论他们是否接受了抗凝治疗，年事件发生率都超过10%（阿哌沙班组为12.6%[95%CI 6.7-21.5]，未抗凝组为11.9%[95%CI 6.2-20.8]；调整后的危险比1.05[95%CI 0.48-2.31]；p=0.90）。

合则赢，分则输

更多更大的临床试验正在进行。如果这些研究合作，收集样本，这可能会解决我们关于脑出血患者一劳永逸的关键问题：是否抗凝。

还有很多需要解决的问题已经可以保护脑出血幸存者的脑健康。仔细有效的血压控制要求临床医生甚至患者家属都关注患者。这些患者中大多血压控制不佳。对于那些同时患有脑出血和房颤的患者来说，医生必须提供深思熟虑的医患沟通。脑出血后房颤的抗凝治疗存在明显的平衡，因此，大量的沟通了解可能导致抗凝治疗的开始或恢复。我们仍然需要确认这是否更有可能与有益或有害相联系。

原文出处

1.Pasi M, Sugita L, Xiong L, et al. Association of cerebral small vessel disease and cognitive decline after intracerebral hemorrhage. Neurology. 2021; 96: e182–92.

2. The Lancet Neurology. A social dimension for brain health: the mounting pressure. Lancet Neurol 2021; 20: 773.

3. SoSTART Collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial. Lancet Neurol 2021; 20: 842–53.

4.Schreuder FHBM, van Nieuwenhuizen KM, Hofmeijer J, et al. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurol. 2021; 20: 907–16.

5. Biffi A, Teo KC, Castello JP, et al. Impact of uncontrolled hypertension at 3 months after intracerebral hemorrhage. J Am Heart Assoc 2021;10: e020392.