前言

本病例为一例呼吸系统重症感染病例的诊疗经过，通过检验科医师和呼吸科医师的相互配合最终达到了较好的治疗效果。

案例经过

女性，57岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘40年，加重20余天”于2019年3月15日入院。

患者于40年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴气喘，无咯血，无胸痛，当地医院诊断为慢性阻塞性肺病，予对症治疗后好转，后仍有反复发作，均予对症治疗后好转，间断家庭氧疗半年。

此次入院前20天出现咳嗽咳痰加重，多为黄色粘痰，10余天前出现发热，体温最高38.8℃，就诊当地医院，2019-3-2日行胸部CT检查提示两肺支气管扩张伴感染，左侧胸膜增厚伴钙化，予哌舒西林，左氧氟沙星抗感染，氟康唑抗真菌治疗共约8天，患者体温正常3天，仍有咳嗽，气喘，现为进一步治疗收入急诊监护室。患者自本次发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠欠佳，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。

入院查体：T 36.8℃；P 120次/分；R 30次/分；BP 130/60mmHg。神志尚清，精神软，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿罗音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

动脉血气：PH7.23↓，二氧化碳分压74.1mmHg↑，氧分压78.1mmHg↓，氧饱和度94.7%↓

血常规：WBC：19.19*10^9/L，中性粒细胞：95.8%

SAA：166.58mg/L

CRP：90.1mg/L

血凝：PT：12.5S，APTT：27.1S，D-D二聚体：1481ng/ml

NTproBNP：2421pg/ml

GLU：12.4mmol/L

影像学检查：

床旁胸片：

初步诊断：

1.支气管扩张伴感染

2.慢阻肺急性加重

3.II型呼吸衰竭

4.肺源性心脏病

5.心功能不全

诊疗经过：

2019/03/15：

1、吸氧支持，心电监护，无创呼吸机辅助通气；

2、多索茶碱、雾化舒张气道；

3、抗感染治疗：比阿培南静脉抗炎治疗；

激素抗炎，兰索拉唑护胃；

5、对症支持治疗。

2019/03/16：

复查血气分析：PH7.21↓、二氧化碳分压126.0mmHg↑、氧分压：108mmHg、血氧饱和度97.7%。二氧化碳分压持续偏高，予以气管插管接有创呼吸机辅助通气。

2019/03/17：患者仍有发热，复查血常规：白细胞19.37*10^9/L，中性粒92.4%。气管插管内吸出大量浓痰送检。

2019/03/18：床旁气管镜检查，示：气管环清晰，隆突锐利；双侧各叶段管腔通畅，粘膜光整，未及新生物，未见出血。于右肺中叶支气管灌洗，并予吸痰。灌洗液、痰液送检化验。

2019/03/19：患者仍有发热，T 38.2℃，心率115次/分；复查血气分析：PH7.39、二氧化碳分压65.6mmHg↑、氧分压：49.1mmHg、血氧饱和度84.8%；复查血常规：白细胞27.1*10^9/L，中性粒95.2%；调整抗生素：比阿培南调整为替加环素。微生物室在3/18送检的痰液样本中发现少量革兰阳性呈分枝状杆菌， 经弱抗酸染色后，呈红色杆菌，疑似诺卡菌。

2019/03/20：患者体温39℃，心率130次/分。大量浓痰，感染较严重，继续替加环素治疗。3月18日送检的痰培养标本的血平板上长出针尖样大小、表面粗糙、淡黄色、嵌入平板内的菌落；经质谱鉴定为豚鼠耳炎诺卡菌（99.9%）；并立即电话通知呼吸科鉴定结果。

2019/03/21-2019/03/24：患者体温下降，Tmax 38℃，气管插管内吸出大量脓痰（每天120ml左右）。

2019/03/25：患者痰培养结果提示豚鼠耳炎诺卡菌，且对利奈唑胺和复方新诺明敏感。调整抗生素为利奈唑胺加复方新诺明（自备）抗感染。

2019/03/27-2019/03/28：患者体温正常，拔除气管插管，间断无创机械通气。行肺部影像学检查。

2019/3/28肺部CTA：双肺可见有斑片样、结节、支扩、条索样的病灶，形态不规则，内密度不均，边界不清晰。纵隔、肺门淋巴结稍增大。左侧胸膜增厚粘连伴钙化。CTA纵隔见异常支气管动脉。

治疗前后胸片对比：

2019/03/29：患者病情稳定，转出急诊科，转入呼吸科继续治疗。

2019/03/30-2019/04/01：患者病情稳定，咳嗽好转，血常规：白细胞5.99 *10^9/L，中性粒细胞88.8%。

2019/04/02予以出院。

临床案例分析

本病例为一中年女性，有反复咳嗽、咳痰，活动后气促病史，近期出现急性加重。既往诊断及治疗均不规范。本次入院时血气分析提示II型呼吸衰竭，胸片提示两肺多发斑片实变影，右肺为着，考虑在慢性病基础上合并了重症感染可能。入院后予以无创辅助通气，积极抗感染治疗（比阿培南），但患者病情持续加重，予气管插管接有创通气，调整抗感染方案（替加环素），对症支持治疗，及时完善相关病原学检查。

后检验科在患者痰液的检测中发现少量革兰阳性呈分枝状杆菌，经弱抗酸染色后，呈红色杆菌，疑似诺卡菌。经质谱鉴定为豚鼠耳炎诺卡菌，根据药敏结果及时调整了抗感染方案（利奈唑胺+复方新诺明），后患者体温逐步下降，血气改善，血象逐步好转，最终好转出院。

检验案例分析

该患者痰标本经过涂片染色后发现少量革兰阳性呈分枝状杆菌，初步怀疑为分枝杆菌、放线菌、诺卡菌中的一种，该标本经弱抗酸染色呈红色分枝状杆菌且抗酸染色阴性，则增加了诺卡菌的可能性。3/20日在该患者痰培养的血平板上长出针尖样大小、表面粗糙、淡黄色、嵌入平板内的菌落；经质谱鉴定为豚鼠耳炎诺卡菌，并对该菌进行了药敏试验。

知识拓展

1、分枝状菌的鉴别诊断：

（1）结核分枝杆菌：由于结核分枝杆菌细胞壁中含有大量脂质，特别是有大量分枝菌酸包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入。所以革兰染色不易着色，抗酸染色呈阳性。

（2）非结核分枝杆菌：染色同结核分枝杆菌，需用质谱、PCR溶解曲线法等进行进一步鉴定。

（3）诺卡菌：革兰染色阳性分枝状，经弱抗酸染色后呈阳性，但抗酸染色为阴性。

2、豚鼠耳炎诺卡菌：

豚鼠耳炎诺卡菌于1924年首次分离自一只受感染的豚鼠中耳，因此被命名。该菌较为少见，化脓性肉芽肿是其典型表现。革兰染色阳性或者不定，菌体呈多向分枝丝状，随着培养时间的延长（72h）可裂解为球形或杆状。

诺卡菌是广泛分布于土壤的一种需氧放线菌感染通常是通过创伤相关细菌入侵或者通过吸入方式导致，后者好发于免疫功能低下患者，如系统性红斑狼疮患者、糖尿病患者、酒精中毒患者、器官移植者等，部分病例常伴有长期的肺部疾患，如哮喘、支气管扩张等。并在肺部形成感染灶。

肺部诺卡菌病的主要临床表现为脓肿形成、肺部结节、胸膜积液，胸片表现为大片渗出、实变、结节、厚壁空洞、肿块等多种形态，与其他肺部疾病无特异性差异。

诺卡菌病疗程宜长，通常需3个月至1年时间。首选复方新诺明，多器官受累者可加用阿米卡星，重症患者复方新诺明+阿米卡星基础上加用亚胺培南。

案例总结

重症感染患者应强调微生物送检的重要性（尤其是有基础疾病的患者）：早期、及时、标本类型、标本质量等；根据药敏结果及时调整诊疗方案；临床医师应密切监测病情变化；检验科与临床科室的及时沟通尤为重要。

专家点评

该病例是一位57岁的女性患者，因出现咳嗽咳痰，伴气喘，无咯血，无胸痛，当地医院诊断为慢性阻塞性肺病，予对症治疗后仍有反复发作。最后通过培养确定为豚鼠耳炎诺卡菌感染，根据药敏结果及时调整了抗感染方案（利奈唑胺+复方新诺明），后患者体温逐步下降，血气改善，血象逐步好转，最终好转出院。这个案例充分体现了检验科对临床的密切配合。在日常工作中更需要检验人员在不断的吸取更新检验医学新知识、新理念、掌握新技术，不断把新鲜血液注入自己传统的观念中，这样才能在与临床的沟通中提出自己的看法、见解，以便更好的服务于临床，指导于临床，得到临床的认可和满意