癌症在台湾10大死因中名列前茅。2017年，结直肠癌报告的年龄标准化发病率为每10万人42.93，年龄标准化死亡率为每10万人14.4人。尽管社会经济地位对结直肠癌的发病率、分期和生存率的影响已经在文献中得到了充分的记录，但由于国际文化和卫生保健系统的差异，研究还没有得出一致结论。大多数研究已证实社会经济地位较低的个体患结直肠癌的风险较高，更有可能被诊断患有晚期结直肠癌，并且生存结果欠佳，但在全民健康保险（NHI）覆盖的国家地区进行的大量研究表明，社会经济地位对诊断时结直肠癌的发病率和分期没有显着影响。

自1995年推出以来，台湾的NHI系统提供了平等的医疗保健和预防保健服务，从理论上大大减少由社会经济地位引起的不平等。求医的障碍减少，但台湾直肠癌的发病率和死亡率仍然很高。虽然来自几个国家地区的许多研究都集中在社会经济地位对结直肠癌的影响上，但其中大多数都采用了社会经济地位的区域数据，很少有研究在NHI的背景下纳入社会经济地位的个别因素，如收入和教育水平。因此，本研究探讨了全民健康保险制度下社会经济地位对结直肠癌风险、分期和生存的影响。

以月薪和教育水平作为社会经济地位的衡量标准，观察2006-2015年40岁或以上人群患结直肠癌的风险，以及结直肠癌患者至2016年底的生存结果。本研究使用了来自286792人的数据。对月薪的年度数据进行排序，然后分为三个四分位数（≤Q1，Q1-Q3和>Q3）。根据教育水平分为四组（ 小学或低等教育;初中;高中或职业学校;和大专，大学或高等教育）。

1、参与者特征

就社会经济地位而言，表1显示，处于以≤Q1和>Q3的月薪水平分别有97844名（34.13%）和89552名（31.23%）个人。在教育方面，101469名（35.38%）受过小学或小学教育的人占最大的群体，而31939人（11.14%）拥有大专，大学或高等教育水平。在月薪不同的居民所在地区的教育水平、性别、年龄、婚姻状况、合并症严重程度和城市化水平方面存在显著差异（p <0.05）。

2、社会经济地位对结直肠癌发病风险的影响

如表2所示，在2006年1月1日至2015年12月31日期间，本研究共有5500人(1.92%)首次发生原发性结直肠癌。Cox比例风险模型被用来分析当所有其他因素都被控制时，社会经济地位对参与者结直肠癌相对风险的影响。在控制了其他变量后，与>Q3月薪的居民相比，月薪≤Q1的居民患癌症的风险增加0.8倍（95%CI：0.74-0.85），而那些月薪处于Q1-Q3之间居民的风险比那些月薪>Q3高出1.11倍（95%CI：1.03-1.19）。在教育水平方面，在控制所有其他变量后，与完成大专、大学或高等教育的人相比，受过小学或较低教育和完成初中的人分别面临1.18倍（95%CI：1.06-1.31）和1.14倍（95%CI：1.02-1.28）的癌症风险增加。与大专、大学及以上学历者相比，完成大学或高等教育的人之间的癌症风险方面没有显着差异（p >0.05）。

进一步采用Mantel-Haenszel卡方检验来检验交互效应，我们发现年龄与受教育程度、年龄与月薪对结直肠癌发病率存在交互作用。无论年龄在40-54岁、55-64岁≥65岁，月收入≤Q1的人患结直肠癌的风险明显低于>Q3月收入的人（HR：0.68-0.85，P<0.05）。年龄在40-54岁和55-64岁之间的人群，其受教育程度越低，患大肠癌的风险越高（HR：1.12-1.35，P<0.05）。对于年龄≥65岁的人群，教育水平与结直肠癌风险之间无显著相关性(表3)。

3、社会经济地位对诊断时结直肠癌分期的影响

表4给出了logistic回归模型的结果，该模型用于检验不同社会经济地位和其他相关因素对结直肠癌诊断阶段的影响。研究结果表明，在控制所有其他因素后，工资和教育水平对诊断时（即早期或晚期）结直肠癌阶分期没有显着影响（p >0.05）。

4、社会经济地位对结直肠癌患者生存的影响

如表4所示，在控制所有其他因素的情况下，采用Cox比例风险模型来分析社会经济地位对结直肠癌患者相对死亡风险的影响。结果表明，工资对结直肠癌患者的死亡风险没有显着影响（p >0.05）。 图2a为不同月薪的结直肠癌患者的生存曲线月工资≤Q1的患者生存率最低，Q1 ~ Q3间月工资的患者生存率最高。在教育水平方面，与大专、大学或高等教育的患者相比，具有小学或更低教育水平的结肠直肠癌患者的死亡风险增加了1.39倍(95% CI: 1.09-1.77)。完成初中和高中或职业学校的患者死亡风险略高，但未发现显著差异（p > 0.05）。图2b为不同教育程度的结直肠癌患者的生存曲线，显示生存率随教育程度的增加而增加。小学或以下教育程度的患者生存率最低，专科、大学或高等教育的患者生存率最高。

此外，本研究将样本按月薪进行分层，并分析了教育程度等变量对各阶层结直肠癌患者生存的影响。在月薪≤Q1和Q1 ~ Q3之间的人群中，受教育程度对结直肠癌患者死亡风险无显著影响。然而，在月薪>Q3的组中，与大专、大学或高等教育的患者相比，初等或低学历患者的死亡风险增加了1.96倍(95% CI: 1.28-2.98)(表5)。

进一步采用Mantel-Haenszel卡方检验来检验交互效应，发现年龄和教育水平对结直肠癌生存率有交互作用关系。本研究使用年龄分层进行进一步分析。结果(表6)显示，无论年龄组如何，月收入对结直肠癌死亡风险都没有显着影响。仅在40-54岁的人群中，初中以下教育水平的人的死亡风险显著高于大学及以上教育水平的人（HR：1.85-2.06，P<0.05页）。55岁以上人群的死亡风险与教育水平之间没有显着相关性（p > 0.05）。

总的来说，社会经济地位与结直肠癌风险相关，但月薪和教育水平的影响有所不同。在收入方面，与>Q3月薪的人相比，月薪≤Q1的人患结直肠癌的可能性降低了20%，而月薪在Q1-Q3之间的人患结直肠癌的可能性则高出11%。在教育水平方面，在教育水平方面，与大专、大学或高等教育的人相比，小学或较低学历和初中学历的人患直肠癌的风险分别增加了18%和14%。然而，月薪和教育水平对结直肠癌诊断时的分期无显著影响。虽然月薪与结直肠癌患者的生存无关，但与完成大专、大学或高等教育的患者相比，那些接受过小学或较低教育的患者的死亡率风险要高出39%。在月薪>Q3的群体中，与受过初级、大学或高等教育的患者相比，小学或低学历患者的死亡风险显著增加了96%。

按年龄分层后，≥65岁人群的结直肠癌风险和死亡风险差异无统计学意义。在65岁以下人口中，教育水平越低，结直肠癌的发病率和死亡风险越高。

原文来源：

Wei-Yin Kuo， et al.Impact of Socioeconomic Status on Cancer Incidence Risk, Cancer Staging, and Survival of Patients with Colorectal Cancer under Universal Health Insurance Coverage in Taiwan.Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 12164. https://doi.org/10.3390/ijerph182212164