所有关于他汀类药物用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的主要国际指南都遵循基于预测的ASCVD绝对风险进行对应治疗的原则。为此，在进行风险评估时，使用指南推荐的特定风险计算器来预测没有已知ASCVD个体的10年ASCVD风险。他汀类药物治疗的目标人群为高ASCVD风险且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高（高于指南特定治疗阈值）的患者。这种基于风险的他汀类药物治疗其背后原理是明确的：预防性治疗的潜在益处在ASCVD高绝对风险的人群中最大。因此，本研究比较了基于指南标准和基于RCT证据所制定的他汀类治疗方案对个体ASCVD事件风险的影响。

研究方法

研究人员在2003-2015年间共招募79，171例年龄在40-75岁的丹麦裔白人受试者，排除既往有ASCVD、使用他汀类药物或在基线检查中缺失协变量者。根据ACC/AHA、CCS、NICE和ESC/EAS指南、计算有直接RCT证据证明的他汀类药物治疗比例及预防1次ASCVD事件所需治疗（NNT）的估计数量。

研究结果

10 年ASCVD/CVD风险与支持他汀类药物治疗的RCT证据与所有四个指南推荐的风险计算器（即美国PCE、加拿大FRS、英国QRISK2和欧洲SCORE）之间存在很强的相关性（Spearman=0.98-1.00，P<0.0001）（图1）。例如，PCE风险<0.7%的个体中只有16%有直接RCT证据证明他汀类药物治疗的疗效，而在PCE风险>10%的个体中这一比例为88-91%。FRS、QRISK2和SCORE也发现了类似的结果。根据ACC/AHA、CCS、NICE和ESC/EAS指南，有资格接受IA级或类似推荐的他汀类药物治疗的患者中，分别有86%、88%、88%和84%的直接RCT证据表明他汀类药物有效。

图2显示了支持他汀类药物在不同风险人群中有效性的RCT数量。随着预测风险的增加，支持他汀类药物使用的RCT数量也在增加。例如，在美国PCE风险<5%的个体中，58%的人没有任何RCT证据，且没有人同时有≥3个RCT的证据。相比之下，在美国PCE风险≥20%的个体中，只有7%的个体没有任何RCT证据，而26%的个体同时有来自≥3个RCT的直接证据。加拿大的FRS、英国的QRISK2和欧洲的SCORE也发现了类似的结果。

在所有79，171例受试者中，他汀类药物的使用符合RCT证据而不符合指南标准占28-39%（每1000人年的ASCVD事件为4.2-5.2）；符合指南标准而不符合RCT证据占5-7%（每1000人年的ASCVD事件为6.3-8.0）；同时符合占26-37%（每1000人年的ASCVD事件为11.4-12.7）；同时不符合占30-31%（每1000人年的ASCVD事件为2.3-2.5）。（表1）同时符合RCT证据和指南标准的患者发生ASCVD事件的风险比同时不符合者高约5倍（风险比4.6-5.4）。这种差异在美国ACC/AHA、加拿大CCS、英国NICE和欧洲ESC/EAS指南的10年随访中都很明显（图3）。符合指南标准而不符合RCT证据比不符合指南标准却符合RCT证据的患者发生ASCVD事件的几率更高。

如图4所示，在符合两种指南的他汀类药物治疗的患者中，使用高强度他汀类药物预防1次ASCVD事件的NNT范围为19-21；使用符合指南标准和RCT证据的NNT范围为30-32；使用符合RCT证据但不符合指南标准的NNT范围为48-60；而两种都不符合的NNT范围为105-125。中度他汀类药物组间存在类似的相对差异，尽管NNTs普遍较高（图4）。

图1. 使用指南推荐的风险计算器估计的10年ASCVD风险与存在支持他汀疗效的RCT证据之间的相关性

图2. 指南相关风险组中支持他汀疗效的随机对照试验数量

表1. 根据指南和基于RCT的标准，ASCVD事件的数量

图3. 根据指南和基于RCT的他汀类药物治疗的ASCVD累积发生率

图4. 预防1次ASCVD事件所需的治疗数量

研究结果

绝大多数符合指南推荐的他汀类药物一级预防的患者都有直接的RCT证据支持。在预防ASCVD事件时，根据指南标准开具他汀类处方比仅根据RCT证据更有效，且NNT更低。

原始出处：

Mortensen MB， Nordestgaard BG. Guidelines versus trial-evidence for statin use in primary prevention： The Copenhagen General Population Study. Atherosclerosis. 2021 Dec 9；341：20-26. doi： 10.1016/j.atherosclerosis.2021.12.002. Epub ahead of print. PMID： 34959205.