肾上腺皮质癌(ACC)是一种罕见的恶性肿瘤，发病率为0.7-2 /年。虽然ACC的预后通常是不利的，但在结果上有广泛的异质性。5年生存率为10 ~ 60%，主要与原发肿瘤分期和切除情况有关。然而，高达60%的局部肿瘤患者在根治性手术后复发，15%在两年内死亡。ACC切除后可靠的预后对指导随访频率、辅助治疗和更准确地指导患者的长期预后至关重要。

然而，预测ACC的最佳工具是有争议的。尽管存在相当大的异质性，欧洲肾上腺肿瘤研究网络(ENSAT)分期系统广泛用于ACC的标准预后因素。为了更好地预测晚期疾病患者，提出了一种改进的ENSAT分期，将患者细分为涉及的区域淋巴结和转移器官数量(mENSAT分期4a、4b和4c)。在其他预后特征中，Ki67增殖指数是最重要的单一参数。肿瘤切除不完全也与不良预后有关。尽管高龄和激素过量与生存率降低有关，但它们的预后价值仍不确定。因此，基于ENSAT肿瘤分期和Ki67指数的预后分层是有限的。我们的目的是在一个大队列的ACC患者中证明基于积分的评分(S-GRAS)在预后中的作用。设计:多中心回顾性研究接受肾上腺切除术的ACC患者。

方法:这是一项代表ENSAT进行的回顾性、国际、多中心研究。入选标准为:1)年龄≥18岁，2)经组织学证实为ACC, 3)诊断时可获得临床/组织病理学特征以计算S-GRAS评分，4)可获得随访放射学数据以确定疾病状态和生存期。收集数据包括:性别，确诊时的年龄，出现肿瘤或激素相关症状，肾上腺激素状态，ENSAT分期，肾上腺切除术日期，切除状态[R0=完全切除，RX=无法评估，R1=表明切除了所有肉眼疾病，但显微镜下肿瘤边缘呈阳性，或 R2=表示肉眼残留病变伴术后未切除残留病变(原发肿瘤、区域淋巴结和肉眼边缘受累)]，Ki67指数，原发手术后疾病复发或进展日期，最后一次随访或死亡日期。症状定义为:激素相关，如果是由于肾上腺激素过量(如糖皮质激素-库欣综合征;雄激素——多毛、痤疮、脱发;矿物质皮质激素-不受控制的高血压)，肿瘤相关，如果是由于质量效应(如腹痛)，或全身癌症相关(如疲劳或体重减轻)。完全切除原发肿瘤和转移的4期ENSAT患者被认为是R0。有残留疾病表现的4期ENSAT患者定义为R2。根据肿瘤分期(1-2=0;3 = 1;4=2)、等级(Ki67指数0-9%=0;10 - 19% = 1;≥20%=2分)，切除(R)状态(R0=0;RX = 1;R1 = 2;R2 = 3)、年龄(< 50年= 0;≥50岁= 1),症状(没有= 0;是=1)，并进行分类，生成4组(0-1、2-3、4-5和6-9)。终点为无进展生存期(PFS)和疾病特异性生存期(DSS)。采用Harrell’s C-index和Royston-Sauerbrei’s R2D统计量检验SGRAS及其组分的判别性能。

结果:我们纳入942例ACC患者。S-GRAS评分显示PFS和DSS均具有较好的预后性能，使用单项评分(0-9)可获得最佳鉴别(C-index=0.73, R2D=0.30, C-index=0.79, R2D=0.45，与各成分相比均P<0.01)。当比较是否接受米托坦辅助治疗的患者时，S-GRAS评分的优势仍然存在(n=481 vs . 314)。特别是，仅在S-GRAS患者中辅助使用米托坦可显著降低复发风险4-5。

图1 根据S-GRAS评分分组和每个S-GRAS成分描述无进展生存(PFS)的Kaplan-Meier曲线(n=942)。C) ki67增殖指数(0-9、10-19、≥20);D)原发肿瘤切除状态(R0、RX、R1、R2); E)诊断时年龄(<50、≥50)。

图2 根据S-GRAS评分分组和每个S-GRAS成分绘制疾病特异性生存(DSS)的Kaplan-Meier曲线(n=942)。C) ki67增殖指数(0-9、10-19、≥20);D)原发肿瘤切除状态(R0、RX、R1、R2); E)诊断时年龄(<50、≥50)。

A)无进展生存期的Kaplan-Meier生存曲线;B)疾病特异性生存的Kaplan-Meier生存曲线。C)根据个体S-GRAS评分，在初次手术后3个月和6个月的常规监测影像中没有记录疾病进展的患者的百分比(n=942)。D)根据个体S-GRAS评分，在初次手术后3个月和6个月的常规监测成像中，未记录疾病复发(完全切除后，n=648)的患者百分比。C-D)括号内各评分组患者数。虚线设置为90%。

表1 nivariate生存分析:中位无进展生存(PFS)、24和60个月的生存率百分比、单预后变量的危险比和鉴别分析以及S-GRAS评分(n=942)。

结论:在ACC手术患者中，S-GRAS预后优于肿瘤分期和Ki67，且不依赖米托坦辅助治疗。S-GRAS评分为ACC的个性化管理(即放射监测和辅助治疗)提供了新的重要指导。

原文出处：Elhassan YS,  Altieri B,  Berhane S,et al.S-GRAS score for prognostic classification of adrenocortical carcinoma: an international, multicenter ENSAT study.Eur J Endocrinol 2021 Oct 01