兼顾肌松和低气腹压，是时候拥抱可逆深肌松时代了。

1994年，日本医生Kitano首次报道了腹腔镜辅助的胃癌根治术，随后越来越多同道开始尝试在腔镜下实现胃肿瘤的根治、淋巴结清扫以及消化道重建。

腹腔镜下胃癌根治术与开腹手术安全性和治疗效果相当，且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，近些年发展势头强劲。

不过由于胃癌根治术解剖层次较多，淋巴结清扫范围较广，所以需要以满意暴露作为前提保障患者安全。

术野暴露不满意，只能增加气腹压力吗？

腹腔镜手术仅在正常腹腔内作业，腹腔容积有限、术野暴露困难，即使是经验丰富的手术助手有时也会陷入术野暴露不满意的困境。

以往当术者遇到暴露不佳情况时往往会要求增加气腹压力，达到增加腹腔容积、扩大操作空间的目的。

但随着手术时间的增加，长期高气腹压环境会对患者的呼吸、循环系统产生不良影响，术中患者可出现全身血管阻力增加、交感兴奋、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、肺泡二氧化碳分压上升、高碳酸血症甚至呼吸性酸中毒，并且术后患者发生肺不张等并发症的风险也显著增加。

必须强调的是，以牺牲患者安全和术后良好恢复作为代价的肌松暴露是不应被接受的。

在低气腹压状态下

如何实现术野满意暴露？

深肌松，即神经肌肉深度阻滞，当患者处于深肌松状态时可以在较低气腹压状态下实现手术空间的满意暴露，减少和避免腹腔内脏器缺血再灌注损伤和全身炎症反应，有助于术后快速康复。

但以往由于缺乏特异性的肌松拮抗药物，麻醉医生往往会担心术后肌松残余带来的副作用。

如何才能在减少肌松残余的同时，实现深肌松？

让我们一起来看看，华中科技大学同济医学院附属协和医院是如何在保证患者安全的前提下，完美地完成一台3D腹腔镜下胃癌根治术的。

简要病史

患者，57岁，男性；术前内镜下病理示胃低分化腺癌，排除手术禁忌后在全麻下行3D腹腔镜胃癌根治术+D2淋巴结清扫术。

既往患者无特殊病史，心肺功能无殊。

患者体重80公斤，麻醉方式选择丙泊酚瑞芬TCI+罗库溴铵诱导的全身麻醉，术中罗库溴铵维持深肌松（PTC 0-1）。

术中患者生命体征平稳，出血少，内环境较稳定，气腹压低（7-9 mmHg）。

拔管前PTC检测示1-2，后使用舒更葡糖钠拮抗深肌松，在给药后4分33秒TOF恢复至130。

患者呼吸、循环系统稳定，吸痰拔管后患者清醒可对话。从手术结束到拔管仅用20分钟。

专家点评

陶凯雄教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院普外科 主任医师

本例患者手术顺利，术后恢复状态佳，这与操作空间和术野满意暴露密不可分。

众所周知腔镜手术对术野要求高，对麻醉深度和麻醉药物剂量需求也更加严格。

以往由于国内尚无特异性肌松拮抗剂，在施行麻醉时对于肌松药的使用和长程使用深肌松常有顾虑。

舒更葡糖钠这一特异性可逆性肌松拮抗剂的应用实现了可逆深肌松和低气腹压，在肌松更安全可控的前提下实现了术野满意暴露，增加了手术操作的安全系数并降低了术后并发症概率。

林云教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科 主任医师

外科医生对于手术视野和操作空间都比较满意，手术结束后使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵实现了迅速恢复。

以往为了实现满意暴露往往会增加气腹压，但高气腹压往往会导致术中循环不稳定、脏器血流灌注差，术后疼痛、伤口感染和肺不张。而低气腹压让气道可控性更好，减少了高碳酸血症、皮下气肿的发生概率。

对于基础疾病多，病情复杂的患者来讲，使用可逆深肌松可以获得更好的预后。

姚尚龙教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院 麻醉学科带头人

外科医生精湛的技术加上麻醉医生的保驾护航，使得本例手术顺利完成，充分体现了科学和艺术的结合。

深肌松给外科手术带来的极大便利，保证了视野清晰和低气腹压的双赢；外科医生在较短时间内完成了高质量的手术，保证了患者术后快速康复；手术结束后及时使用特异性肌松拮抗剂，降低了肌松残余风险。

外科与麻醉科的共同努力实现了围术期伤害最小化，符合现代医学理念。深肌松的问世给腹腔镜手术和机器人手术带来了极大的便利，我相信深肌松在给手术科室带来便利之余更能真正造福患者。

我相信可逆深肌松未来的发展远景，也希望临床医生积极掌握相关知识技能，拥抱可逆深肌松时代。

小结

胃肠道手术后胃肠道功能恢复是外科医生的主要关注点，早期功能恢复对于患者尽早恢复口服营养和快速康复意义重大。

深肌松给外科手术带来便利，在保证手术术野清晰和肌松满意的同时，也为减轻患者疼痛和术后胃肠功能恢复提供了重要条件。

在ERAS和微创成为外科发展趋势的今天，可逆深肌松会显著减少术后并发症及术中用药相关不良反应的发生概率，让外科医生的围术期管理更加得心应手。