郭超年 曹昌炳 慈爱康复

民以食为天，进食是人类生存的必须。然而由于中风、脑外伤、口咽鼻咽及喉肿瘤手术及放化疗后、神经系统变性病等多种原因常常造成吞咽障碍导致进食困难，吞咽障碍常导致反复肺部感染、营养不良、脱水等严重后果，部分严重者进食窒息甚至危及生命。

龙岩慈爱医院于2006年开展吞咽功能障碍康复，系福建省开展此项康复工作较早单位，历史悠久，综合实力较强。经过综合康复，为大量患者拔除了鼻饲管，恢复正常进食功能，重享食之愉悦。

一、吞咽障碍评估

脑中风、脑外伤、帕金森氏病、鼻咽癌放疗后等患者，若存在进食困难、饮水呛咳、反复出现肺部感染者均应尽快进行吞咽功能临床评估，常用的评估方法有以下几种：

1、EAT-10（吞咽障碍建议筛查表）。

2、改良洼田饮水试验。

3、特殊检查：气切患者的染料测试、解剖结构损伤患者的电子后内镜检查等

4、临床吞咽评估量表：是一种比较全面的评估方法。

5、V-VST容积粘度吞咽测试

6、吞咽造影(VFSS)，是吞咽障碍诊断的金标准。

二、吞咽障碍的康复治疗

1、营养方式的干预

评估患者是否需要鼻饲饮食，是否需胃造瘘术，如选择经口进食是否要作体位和食物性状、成分改变等代偿方法。目前间歇置管进食技术这项新技术于临床中应用越来越普遍，对恢复吞咽功能也更有帮助。

间歇置管进食

2、吞咽障碍的间接训练

（1）口腔感觉运动训练。

（2）气道保护手法。

（3）肌电生物反馈训练。

（4）球囊扩张术：改良式导尿管球囊扩张术应用于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍疗效较好，许多患者迅速恢复正常吞咽进食。

3、吞咽障碍的直接训练

（1）体位选择：尽量坐位下进食，不能坐起者，一般至少采用30°半卧位，头稍前屈。禁忌平躺进食。

（2）食物选择：根据评估结果来选择食物质地，如软食、切碎的食物、爽滑的浓流质、稀流质等。

（3）一口量的调整：选择利于患者食团形成、食团向咽腔推送以及顺利进入食管的一口量，一般进食一口量以5~20 ml为宜。

（4）调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。

直接摄食训练

4、神经调控技术

龙岩慈爱医院近年来应用经颅直流电刺激（tDCS）及重复经颅磁（rTMS）等神经调控技术治疗吞咽功能障碍，与传统训练联合，具有良好治疗效果。

经颅直流电刺激

重复经颅磁刺激

5、电刺激治疗

现常用的吞咽肌群电刺激主要为神经肌肉电刺激疗法与经皮神经电刺激疗法。感应电疗法、咽腔电刺激等也在逐步应用。

6、针灸治疗

针灸治疗有调气活血，祛痰开窍，调节治疗部位的血液循环、神经功能、激发吞咽相关反射的作用。

7、肉毒毒素治疗技术

脑卒中后吞咽障碍存在环咽肌失弛缓患者若经过球囊扩张治疗效果不好，也可通过超声+肌电图+球囊扩张术引导注射肉毒毒素治疗，可以使环咽肌张力显著降低，恢复进食功能。

二、吞咽障碍相关肺部感染的诊断、治疗与康复

1、吞咽障碍患者因误吸导致的肺部感染是患者恢复困难甚至危及生命的重要问题，值得引起重视

肺部感染CT影像

龙岩慈爱医院在2015年1月至2017年12月这3年间住院吞咽障碍患者及吸入性肺炎进行分析研究，发现主要病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌，其中多重耐药菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。根据常见菌群及药物敏感进行优化使用抗生素，使肺部感染得到及时控制。

2、在积极控制感染的同时，进行肺康复也十分重要

肺康复训练对于提高患者心肺功能，改善吞咽能力，减少吸入性肺炎发生有较好帮助。常见肺康复措施有以下几种。

（1）胸部手法、体位引流、气道廓清技术

（2）有氧训练、呼吸训练器

有氧训练

呼吸训练

（3）体外膈肌起搏器、 无创肺通气康复训练

体外膈肌起搏器

无创肺通气呼吸机

目前吞咽障碍的治疗方法多样且实效，临床实践证明，康复训练是吞咽障碍治疗的主要手段。约80%的吞咽障碍患者经治疗后能恢复经口进食。龙岩慈爱医院经多年发展沉淀，并积极与国内外同行交流学习，持续改进各项技术并配备先进训练仪器，吞咽康复诊疗技术得到明显提高，在进行吞咽障碍康复的同时，要高度重视吞咽障碍相关肺部感染的诊断、治疗及肺功能康复问题。在此希望每一位吞咽障碍患者均可得到专业康复治疗，改善恢复吞咽进食功能，提高生活质量。