“十四五”时期是推动我国医疗保障事业高质量发展、促进全民医保制度更加成熟定型的关键期。“十四五”全民医疗保障规划既是医保系统首个五年规划，更是未来五年医保高质量发展的行动指南。为了更好地完成规划编制工作，很多专家学者和智库机构都纷纷撰文建言献策。

本文主要结合《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，以下简称5号文）总体框架，在系统梳理近十年我国医疗保障制度在“待遇保障”“筹资运行”“医保支付”和“基金监管”四大机制的改革发展轨迹的基础上，重点厘清“十三五”时期的突出成就和主要问题，并根据医疗保障事业发展规律、外部联系和内在逻辑，分析提出“十四五”期间全民医保制度改革发展的理念原则、基本思路和重点任务。

“十三五”时期医保制度改革的主要成就及问题分析

中国特色社会主义进入新时代，是党的十九大作出的一个重大判断。我国社会主要矛盾转化，“以人民为中心”的执政理念和“人民至上、生命至上”的执政行动已经成为全党、全国和全体人民的共识，这也为全面建立中国特色医疗保障制度迎来了“黄金机遇期”。“十三五”时期，特别是国家医疗保障局成立以来，我国医疗保障事业取得了举世瞩目的成就，已有大量文献报道，这里不再一一赘述。以下主要通过文献复习，概括性阐述我国全民医保制度已经取得的主要成就和仍然存在的突出问题，以便深入认识“十四五”全民医保规划的“基础起点”。

（一）重大成就

第一，在顶层设计方面，2020年2月，5号文正式印发。这是我国首个以中央名义印发的医保改革文件。文件为全面建立中国特色医疗保障制度描绘了蓝图，明确了2025年和2030年改革总体目标。

第二，在机制体制建设上，2018年国家医疗保障局正式组建成立，从国家治理体系上实现了全国医疗保障事业的集中归口管理，提高了政策制定实施的全局性、系统性和协调力、执行力，扫除了诸多体制性障碍，弥合了诸多医疗保障制度内部职能和政策性碎片化缺陷。

第三，在多层次医保制度建设方面，以基本医保、大病保险和医疗救助为主体的多层次医疗保障制度初步形成，参保率稳定在95%以上，筹资水平不断提高，待遇内涵不断丰富。同时，医保制度在贫困人口大病救治方面发挥了重要作用，在有效防止“因病致贫、因病返贫”、助力全面打赢脱贫攻坚战作出了重要贡献。

第四，在助力新冠疫情防控方面，医保制度发挥了“定心丸”作用，第一时间提出“两个确保”、及时调整医保支付政策，与此同时还优化了疫情期间经办服务、全力支持企业复工复产。可以说，医保制度在完善重大疫情医疗救治费用保障机制和促进公共卫生和医疗服务有效衔接方面作出了重大探索。

第五，在医保战略性购买方面，深化医保支付方式改革，确定了首批30个城市作为DRG付费国家试点城市，71个城市成为DIP试点城市；开展国家组织药品和耗材集中带量采购；启动医保药品目录国家谈判。通过医保“组合拳”降低了药品耗材价格，激发医疗卫生机构控费内生动力，为“腾笼换鸟”实现医保战略性购买摸索出一套可行办法。

第六，在基金监管和便民服务方面，推动《医疗保障基金使用监督管理条例》正式出台，积极开展反医保欺诈等专项行动，逐步构筑起维护医保基金安全的长效机制，守护百姓“救命钱”；推进异地就医直接结算；夯实医保经办服务体系和服务流程规范；探索建立长期护理保险制度，并部署开展试点工作；出台“两病”门诊用药保障机制，实施慢性病“互联网+医保支付”和“长处方”报销政策；积极推进医保信息化、标准化和法治化建设。

（二）主要问题

我国医保制度在取得重大成就的同时，面对新时代、新任务和新要求，在待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制方面也还存在不少短板与弱项。归纳起来，制约我国医保制度更加成熟定型、需要在制定“十四五”规划时重点关注的问题表现为以下几个方面。

1.多层次医保制度体系定位不明晰，制度间缺乏衔接

首先，托底保障功能不足，多样化诉求难以满足。例如，医疗救助标准过低、救助之下还需兜底，商业健康保险发展滞后，社会慈善力量参与有限，等等。其次，应对老年化医疗负担，特别是国际通行的长护险制度尚未正式建立。再次，公民参保方式还存在制度性缺陷，5%左右的人口没有任何医疗保险或没有参加基本医保。

2.待遇保障发展不平衡不充分，存在制度性不公平和制度缺失

主要包括：城乡居民待遇保障、门诊待遇保障不充分，职工医保个人账户共济性弱，资金利用效率低，监管成本大；地区间待遇保障不平衡，缺乏统一规范的待遇清单，保障过度和保障不足并存，存在制度性不公平；重大疫情医疗救治费用保障机制、特定群体特定疾病医药费豁免制度、公共卫生服务和医疗服务有效衔接机制缺失。

3.筹资与责任分担失衡、筹资与待遇调整机制不健全，制度公平可持续运行存在风险

首先，居民医保缺乏稳定合理的筹资增长机制，居民医保和职工医保普遍存在缴费权责不够清晰、个人负担偏低、存在泛福利化现象的情况。其次，缺乏筹资和待遇调整机制，统筹层级过低，基金余缺两极分化，基金风险管理和预警机制不健全。再次，退休职工不缴费与“量能负担”原则和医保基金“现收现付”目标并不吻合。

4.总额预算管理下的多元复合式医保支付方式尚不成熟，价值购买功能彰显不足

首先，医保支付制度不够完善，医疗、医保、医药协同共治机制不健全。其次，缺乏医药价格形成机制和医保支付标准，当前医保支付方式改革主要集中在控费这个单一目标，“价值购买”的激励约束功能作用不足，基金监管乏力，使用质量和效率不高。

5.公共管理服务平台体系不健全、能力不足，难以适应医保服务转型发展需要

首先，经办服务平台体系不完善，能力不足、地位不明。其次，基础设施、基础工程投入不足，医保管理服务信息化建设与应用严重滞后，不能适应互联网时代特征，不能满足百姓和经办服务需要。