医药分开一直是各国医改讨论的一个重点，但与早已实现医药分开的西方发达国家相比，东亚地区存在医药合一的传统，推动医药分开对医疗改革有利有弊。从各地区实践来看，医药分开不是医改的必选项，具体路径的选择需要根据各自的支付和服务制度来确定。

不同地区的改革举措虽有不同，但如果要最终推动处方流出医院，必然需要提高医生费用（比如处方费）并在经济上给予药剂师独立地位（增加配药费）。这将大幅增加整体的医疗成本，与医改整体的控费目标不符，因此，必须在同期大幅降低药价，减少药品在医疗费用中的总支出，也即仿制药替代。但随着新药纳入医保的增加，药价下跌所带来的费用减少被高价药费用所抵消。事实上，所有进行医药分开改革的地区并未出现医疗总费用或药品费用的下降。因此，医药分开能带动费用控制的目标并不能成立。

而从利益分离角度来看，虽然处方的决策权和销售权获得了分离，能够减少不合理用药，减少大处方，但药店在卖药上获利和医院是一致的，都是希望卖昂贵药和高毛利的药品。这不是依靠医药分离就能解决的，而必须依靠支付方改革来推动药价持续下降和提高仿制药替代。

如果从日本市场来看，截至2019年，日本的医药分业比率已经达到74.9%，处方药销售是7.75万亿日元，为4529亿人民币，占到整个医疗开支的18%，其中调剂费占30%，其余是药费。

1974年是日本医药分开的元年，这一年，日本政府首次将处方费的点值从10点提高到50点（10日元/点），由于释出一张处方可以得到500日元，处方外流开始起步，到1987年已经到达10%。1992年，日本政府再次上调处方费到74点，到1998年处方外流比率已经突破30%。随着1998年再一次提高处方费到81点，处方外流继续增长。

在1998年之后，对医生没有在处方释出费上进行持续的大比例提高，2002年之后，处方释出率的增速在此之后就进入个位数，不再保持双位数的增长。至2016年，处方药市场规模则首次出现负增长。

在20世纪90年代后期，由于日本经济不再具备原先高速扩张的特征，老龄化又日益严重，对处方药外流的刺激举措从经济激励改为仿制药替代策略。为了推动仿制药替代原研药，日本的处方调剂费用向仿制药倾斜。

自从2002年开始，日本政府对仿制药的调剂给予激励，但早期的激励力度一直较弱，这也导致仿制药替代的力度不足。到2011年9月，日本仿制药的处方量只占整体的22.8%，市场份额只有8.8%，这远低于同期所有的发达国家。同期，美国的仿制药处方量占比为72%，英国为65%，德国为63%。而仿制药的市场份额在美国为14%，英国为26%，德国为24%。

为了推动仿制药替代策略，日本政府不断上调仿制药配药激励并建立惩罚措施。以2012年新一版医疗费用改订为例，2011年，仿制药配药替代率超过20%的药店可以获得6个点加成，超过25%为13个点，超过30%为17个点。但2012年，改为超过22%获得5个点加成，30%为15个点，超过35%为19个点。这事实上是减少了仿制药配药替代率低的药店的收入，迫使药店提高仿制药替代率。

到2020年，经过8年中4次改定，不仅药店仿制药替代率要求大幅提高，而且对低于一定比例的仿制药替代率的药店进行处罚，要倒扣点数。

2020年4月起，仿制药替代率75%以上的从18点下降为15点，80%以上的持平为22点，而85%以上的则从26点上升为28点。同时，对仿制药替代率为40%以下的药店进行处罚，每单倒扣2个点，这一政策举措较原先的20%以下有很大的提升。

通过上述举措，日本仿制药的处方量占整体的比例已经在2019年达到79.9%，基本完成了政策设定的目标。

经过近50年的发展，日本的医药分开总体是成功的，但这是一种非常缓慢的改革，前面28年集中在给予医生和药店更多的利益，推动医药分开的成形。但随着经济下滑和老龄化的压力，政府在医疗开支上面临巨大的压力。为了缓解压力，自从2002年以来强化了对药价管控和仿制药替代策略，尤其是近10年来，快速提高药店仿制药替代率，这从总体上有效缓解了药品费用的增幅。自从2015年以来，日本处方药市场规模再也没有增长过。处方药市场规模在2015年达到顶峰，规模为7.87万亿日元，进入2016年，规模下降为7.5万亿日元，2017年虽有所抬升为7.71万亿日元，但2018年再次下降为7.47万亿日元，到2019年又上扬为7.75万亿日元，但始终没有超过2015年。

因此，日本2015年之后处方药市场规模的停滞得益于仿制药替代策略，这意味着只要在药品销售终端进行支付政策调整就能有效控制药品总费用的规模，而此前大规模的赎买政策所推动的医药分开对药品费用的控制并没有如此直接的效果。

从日本的经验可以看出，通过大规模补贴医疗机构让处方外流并不能带动药价下跌，也不能保证药店的利益与医疗机构切割。而且，医药事实上也从来没有真正分开过。日本的大部分处方调剂药店都是院边店，需要与医院有着千丝万缕的关系才能开展业务。

如果回到中国市场来看，药品集采是一种明确的仿制药替代策略。只要在中国药品销售终端——医院推行仿制药替代策略即能获得效果。当然，由于中国公立医院占据市场主体地位，其本身就长期接受政府财政补贴并处于政府监管之下，这是其他以私立医疗机构为主的国家和地区进行支付改革所缺乏的有利条件。

因此，医药分开并不是支付改革的必选项。医药分开的好处是推动了院外零售药店的空前繁荣和药剂师地位的提高，由于处方都在院外，后期支付改革主要集中在管控药店，改革阻力相对较小。但医药分开需要给予医生和医疗机构足够的利益，首先要大幅推高医疗总成本。高增长时期的经济体或有财政能力，但一旦经济处于长期调整期，很难再有这样的财政费用来覆盖改革的成本。