文丨刘文阳 杨瑞静

犹记2019年岁末，二级公立医院绩效考核的通知下发，在医疗圈激起一大波涟漪。不知不觉，两年过去了，二级公立医院「国考」成绩单首次揭晓。

2022年1月6日，国家卫生健康委公布《关于2019年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（下称《通报》）。

《通报》指出，经各省级卫生健康行政部门审核确认，全国共3074家二级公立医院（含908家中医类二级公立医院）参加第一年度（2019年度）绩效考核工作，约占全国二级公立医院总数的53%。

3074家医院参与，这无疑也是公立医院「统考」以来，「参赛选手」最多的一次。

过程之久，预示过程之艰难。一位接近国家卫健委医政医管局的人士透露，二级公立医院绩效考核工作情况统计工作较为艰辛。由于二级医院信息化基础较差，因此最初提交的数据问题较多，经历了多轮「返工」。

河北省井陉县医院院长李计东印证了这一说法。他告诉健康界，其在二级医院当中，属于信息化水平较高的医院，但是数据填报了3次才过关。原因是刚开始填报的时候，经历了「理解不对、理解不准」的过程。

「这是第一次全面揭晓二级公立医院的画像以及需要重点关注的问题，意义重大。」上述人士对健康界表示。

电子病历水平有待提升

一半为2级以下

「国考」大量数据来自于病案首页。因此，数据填报的完整、准确，是「国考」顺利开展的基础。

这和医院的电子病历水平关系密切。《通报》显示，截至2019年底，参加考核的二级公立医院中，共有1843家医院参加电子病历应用功能水平分级评价，参评率为85.09%，平均等级为2级。其中，33.75%的医院达到3级及以上水平，可实现部门间数据交换的要求；51.34%的医院为2级及以下水平，尚不能实现医院内部门间数据交换。

相比之下，2019年参加电子病历应用水平分级评价的三级公立医院为1874家，参评率达 99.36%，平均级别超过3级。其中78.13%的医院平均级别达到3级及以上，获评7级的医院达到4家。

由此看出，二级公立医院电子病历水平显然不如三级医院，这难免影响「国考」过程的顺利。

「医院在此过程中，经历了数据抓取困难、人工统计数据较多，导致数据的不精确及误差问题。」宁夏盐池县人民医院党支部书记、院长饶锐告诉健康界，后来，医院通过增加病案管理系统、病案首页质控系统、电子病历系统与医院HIS等相关系统对接，解决了数据导出的问题。

值得肯定的是，参加考核的二级医院当中，也不乏信息化建设「优等生」——5.7%的医院达到4级水平，可实现全院信息共享，满足初级医疗决策支持；1843家中有11家达到5级水平，可实现统一数据管理，满足中级医疗决策支持。

另外，参加考核的二级医院中，大部分履行了通过信息化平台帮扶基层的职能。60.16%的二级公立医院建立了远程医疗中心，能够向基层医疗机构提供远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断等服务。其中，能够提供远程会诊服务（54.34%）或远程影像服务（48.57%）的二级公立医院占比相对较高。

患者满意度高

薪酬福利有待提升

这份成绩单显示，全国患者满意度整体处于较高水平，但医务人员满意度还有待进一步提升。

在满意度评价方面。2019年，参加考核的二级公立医院门诊患者满意度为84.43分,住院患者满意度为89.32分，医务人员满意度为76.48分。

与同年度三级公立医院的满意度对比来看，二级公立医院门诊患者、住院患者和医务人员满意度分别低0.98分、1.69分和2.36分。

「这表明二级医院的服务质量与三级医院相比尚存差距，还有很大的改进空间。」中国人民大学医院管理研究中心执行主任王丹对健康界分析道。

从具体维度看，门诊患者对于「护士沟通」「医生沟通」「医务人员回应」的满意程度普遍高于三级医院。

「二级医院医务人员更加耐心、仔细，得到了患者的认可。」王丹同时提到，这也可能是因为患者对于二级医院的期望值不如三级医院高。

环境与标识，则是二级医院门诊和住院患者都不满意的维度。这提示二级医院在就医环境建设上需要继续努力。

与三级医院医务人员满意度结果一致的是，二级医院医务人员同样最不满意薪酬福利、工作内容和环境。

「薪酬福利是影响医务人员满意度的重要因素，薪酬福利不匹配加之较大的工作压力、较差的工作环境，导致这两个维度的满意度相互影响，成为医务人员最不满意的两个维度。」王丹认为，这要求政府相关部门和医疗机构进一步建立完善符合医疗行业特点的薪酬福利制度，同时改善医务人员的工作氛围和环境，提高执业感受，最终提升医务人员满意度。

三级手术占比33.46%

抗菌药物使用不达标

合理用药水平较低，是二级公立医院医疗质量方面较为突出的问题。

2019年，二级公立医院抗菌药物使用强度为40.96DDDs，尚未达到综合医院住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDDs的要求，且仍有44.64%的二级综合医院的抗菌药物使用强度超过40DDDs。相比之下，2019年三级公立医院抗菌药物使用强度基本保持稳定，且优于40DDDs的国家要求。

「抗菌药物在临床应用中仍具有一定的盲目性。」黑龙江牡丹江心血管病医院药学部主任滕海龙向健康界分析，原因有三点：

一方面来自临床医生对适应症的把握不准、用量偏大、联合用药过多等因素；

一方面来自临床药师的功能发挥不足，对《抗菌药物临床应用指导原则》的贯彻不够彻底等因素；

一方面来自医疗机构领导重视不够，不能将国家规范性要求提到医院核心管理的高度。

微创手术和三级手术的开展情况，皆是医疗技术水平的重要体现。根据《通报》，二级公立医院出院患者手术占比为18.14%；在手术患者中，微创手术占比12.07%，三级手术占比33.46%。其中，腹腔镜下胆囊切除术（84.90%）、腹腔镜下阑尾切除术（81.95%）等微创手术，在二级公立医院中已开展的较为普遍，参加考核的医院中有八成以上能开展。

在原来能够开展的三级手术的基础上，2019年，部分二级公立医院又新开展了颈总动脉修补术、内镜下蝶腭动脉结扎术、腘动脉部分切除伴人工血管置换术、联体双胎不等份分离术等技术，其中约50%新开展的三级手术，是在对口支援医院的支持和指导下完成的。

「国考」也在引导着二级公立医院专科建设水平的提升。河北省井陉县医院院长李计东说，医院这两年在筹备和参加「国考」的过程中，在指挥棒的作用下，逐渐明确了发展道路：专科，发展更细。比如，进一步发展亚专科，成立了消化内科、呼吸科、胸外科，骨科细分为关节、脊柱、骨伤科等，使得医院的服务能力和水平不断升。而全科医生，也相应下沉到乡村一级。

腾笼换鸟，尚有较大空间

二级公立医院在运营管理上的任务仍然艰巨。

2019年，二级公立医院门诊和住院次均医药费用增幅分别为6.75%、6.08%，门诊和住院药品次均费用增幅分别为8.36%、3.31%。

住院药品次均费用增幅低于住院药品次均费用，是一个积极信号，说明医院收入结构已经发生变化，药品管理效果得到加强。

但从另一方面，二级公立医院人员经费占比为38.45%，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例为29.56%，占比并不高，这说明医疗服务项目价格调整尚有较大空间。

根据国家卫生健康委公示情况，参加考核的3074家二级公立医院医疗盈余率为2.07%，但其中16.88%的医院医疗盈余率为负数，亏损率为24.59%；与之对比，三级医院医疗盈余率平均值为3.00%，亏损率为17.61%。

目前二级医院资产负债率为49.39%，但在亏损医院中，3.22%的二级公立医院资产负债率超过100%，40.60%的二级公立医院资产负债率超过50%。

「公立医院的资产负债率大于50%也并不能完全说明医院的经济运营状况不好，反而在某些程度上体现公立医院轻资产的运营模式。」内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟曾向健康界提到，从学术角度切入，一般各行业机构资产负债率保持在60%左右较合理。

值得一提的是，二级医院运行成本相对高于三级医院，其万元收入能耗支出为125.31元，而三级医院为95.71元。

医护比达1:1.55

人才队伍建设仍困难

人才队伍建设，一向是二级医院面临的较为普遍的问题和挑战。根据《通报》，二级公立医院在人才培养经费投入占比为0.38%。

河北省井陉县医院院长李计东说，这两年，医院通过搭建平台、提高待遇，使得人才队伍比以往稳定。但是，想要招到更高素质、更强能力的人才，仍需一个过程。

根据《通报》，二级医院在人才队伍建设上，结构不断趋于合理。2019年，全国二级公立医院医护比为1:1.55，超过全国医疗卫生服务体系规划纲要提出2020年达到1:1.25的目标要求。

此外，大部分二级公立医院的麻醉医师占比约为3%~5%,儿科医师占比约为3%~8%，重症医师占比约为0.2%~1%,病理医师占比约为0.4%~1.6%，中医医师占比约为5%~15%。

「国考」也给二级公立医院人才队伍建设指明了方向。通过国考，宁夏盐池县人民医院党支部书记、院长饶锐发现自家医院在病理、重症医师占比较低，需要进一步强化人才引进及培养。他说，医院下一步的工作重点，是推动内涵建设，在高层次人才引进、高技术含量的医疗服务供给、先进科学管理理念上下功夫。

「国考」是对医院工作的一次全面「体检」和精准「把脉」。饶锐表示，随着第一次二级公立医院「国考」结果的公布，将使得医院认清自己在管理运营方面存在的问题，从而不断完善和提高管理水平。

根据要求，全国二级公立医院应在3年内（2020年至2022年）逐步纳入绩效考核范围。