文 |金维刚 中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长

2021年是“十四五”时期的开局之年。近日，国家医保局发布《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，充分反映了全国医保系统深入贯彻贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》和2021年全国医疗保障工作会议确定的发展目标和工作任务，全面深化医疗保障领域的各项改革，努力促进医疗保障事业高质量发展，取得了显著成就，开创了“十四五”时期医疗保障领域改革与发展的新局面，谱写了中国医疗保障事业蓬勃发展新篇章。

一、参保人数稳中有增，全民医保继续得到巩固

截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数13.63亿人，比上年略有增加，参保率继续稳定在95%以上。其中，职工医保参保人数3.54亿人，比上年增加976万人，增长2.8%，其中，在职职工2.61亿人，比上年增长2.7%。其中，企业、机关事业、灵活就业等其他人员参保人数分别比上年增加726万人、148万人、101万人。同时，城乡居民基本医疗保险参保数10.09亿人，比上年减少810万人，下降幅度为0.8%，降幅与上年持平。近三年来，居民医保与职工医保在参保人数方面持续呈现此消彼长的态势，这种趋势有利于全民医保的稳步发展。

二、医保基金收支状况明显好转，抗风险实力显著增强

2021年随着新冠肺炎疫情得到有效控制，绝大多数行业逐步恢复正常，各地医保基金收支状况也相应好转。从2021年全国基本医保基金（含生育保险）收支以及结余情况来看，各主要指标都呈现显著增长的态势。据统计，2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入2.87万亿元，比上年增长15.6%；基本医疗保险（含生育保险）基金总支出2.40万亿元，比上年增长14.3%；基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存增加到3.62万亿元。其中，职工医保统筹基金（含生育保险）累计结存（含生育保险）达到1.77万亿元，比上年增长15.39%，可支付月数为22.8个月，为应对未来经济发展形势的不确定性以及基金收支压力不断增大做好准备。

三、医保待遇享受人次以及次均住院费用持续增长

2021年，随着疫情防控形势逐步好转，参保人员就医状况基本上恢复正常，并享受相应的医保待遇。其中，参加职工医保人员享受待遇人次达20.40亿，比上年增长13.9%。其中，住院人次为0.59亿，比上年增长11.8%；次均住院费用为12948元，比上年增长2.3%，保持基本稳定。参加居民医保人员享受待遇人次达20.81亿，比上年增长4.7%。其中，住院人次为1.53亿，与上年基本持平；次均住院费用8023元，比上年增长6.3%，增幅较大。

四、医疗救助为低收入群体参保和就医提供有力保障

医疗救助是多层次医疗保障体系的重要组成部分，在防止低收入人口因病致贫、因病返贫方面发挥着重要作用。国家对医疗救助高度重视，不断加大对医疗救助的财政投入。2021年医疗救助支出619.90亿元，其中中央财政安排医疗救助补助资金302亿元，比上年增长16.2%。通过资助低收入群体中的8816万人参加基本医疗保险，确保农村低收入人口参保率稳定在99%以上。实施门诊和住院救助超过1亿人次，减轻农村低收入人口医疗费用负担1224.1亿元，其中次均住院救助1074元，有效减轻低收入群体的就医负担。

五、继续开展医保药品目录准入谈判，不断完善医保药品目录

2021年国家医保局进一步健全药品评价指标体系，继续组织开展医保药品目录准入谈判，并发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》。通过国家医保药品目录准入谈判和专家遴选，新增74种药品纳入医保药品目录，其中重点补齐慢性病、罕见病和抗肿瘤用药方面的短板，使2021年新版国家医保药品目录中的药品总数增加到2860种。通过开展国家医保药品目录准入谈判，有67种药品平均降幅达62%。通过建立国谈药品“双通道”保障机制，确保国谈药品能够顺利进入医院或药店，以满足广大患者的用药需求。2021年通过谈判降价和医保报销，惠及患者4亿人次，其中有1.4亿人次享受涉及221种国谈药品的医保报销，为广大患者减轻医疗负担1494.9亿元，让老百姓充分享受到医保药品目录准入谈判、降价以及报销所带来的实惠。

六、深化医保支付改革取得显著成效

根据国家医保局关于深化医保支付方式改革的部署和要求，2021年医保支付方式改革的重点任务是因地制宜推进DRG和DIP试点工作，并确保DRG和DIP国家试点转入实际付费阶段。2021年11月，国家医保局制定发布了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，提出要加快建立管用高效的医保支付机制，推动医保高质量发展。在国家医保局的组织和指导下，2021年全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段，并确定了DRG/DIP示范点城市。浙江、广西等地还在全省范围内推进DRG支付方式改革。通过大力推进DRG和DIP支付方式改革，在规范医院诊疗行为、有效遏制医疗费用过快增长、促进医保基金收支平衡等方面都取得了显著成效。

七、在药品采购方面充分发挥医保战略性购买作用

国家组织药品集中带量采购是充分发挥医保战略性购买作用的有效措施。2021年国家医保局对于贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》作出了的工作部署，继续开展国家组织药品集采，探索构建联盟采购机制，完善省级平台阳光挂网采购制度，逐步实现公立医疗机构全部从省级平台采购所需的药品和医用耗材，同时落实医保资金结余留用政策，激励医疗机构和医务人员合理使用中选产品。2021年全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额突破1万亿大关，达到1.03万亿元，比上年增长11.04%。医保目录内药品8259亿元，占网采订单总金额的79.9%。全年开展三批国家组织药品集中带量采购，涉及122个品种，平均降价52%。前5批国家集采药品和冠脉支架中选结果实施平稳，2021年节省用药费用近1700亿元。一些地方积极组织开展跨省联盟集中带量采购，并引导未中选药品梯度降价，也取得显著成效。

八、继续扩大异地就医费用直接结算范围及受益人群

实行异地就医费用直接结算是为广大参保人员提供方便快捷的医保经办服务的有效措施。在近年来逐步建立的异地就医费用跨省直接结算系统的基础上，2021年进一步扩大接入跨省直接结算系统的医疗机构数量及分布范围。截至2021年底，全国已有5.3万家医疗机构联入异地就医住院费用跨省直接结算系统，每个县都至少有1家医疗机构与该系统实现联网。同时，在普通门诊费用跨省直接结算方面也取得全面突破，已覆盖所有统筹地区，联入医药机构达12.8万家，90%以上的县有1家以上医疗机构实现与该系统联网。在门诊慢特病费用跨省直接结算方面也取得突破，高血压、糖尿病等五种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作已经启动。2021年，全国职工医保参保人员异地就医6434万人次，异地就医费用共计1663亿元。居民医保参保人员异地就医4318万人次，异地就医费用2985亿元。同时，各地在异地就医备案服务水平方面也明显提升。

九、切实加强医疗保障基金监管

医疗保障基金监管工作关系到基金安全，切实加强基金监管是医保部门工作的一个重点。国家医保局高度重视加强医疗保障基金监管体系建设，不断完善基金监管机制。2021年先后发布并实施《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等医保法规、行政规章以及一系列规范性文件，进一步完善医疗保障法治体系，为促进基金监管法治化奠定基础，切实提高基金监管法治化、规范化水平。在此基础上，将常态监管与综合监管相结合，提高依法监管水平,筑牢医疗保障基金安全防线。通过组织开展全覆盖日常监督检查、联合相关部门开展严厉打击欺诈骗保专项整治、健全“一案多查、联合惩处”机制、开展基金监管存量问题“清零行动”、组织开展一系列跨地区飞行检查、加紧建立本地举报奖励制度等各项措施，不断健全和完善医疗保障基金监管体系，严肃查处各种违法违规行为，切实维护基金安全。2021年，医保行政部门专项检查和医保经办机构日常核查，共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，处理参保人员4.57万人，共追回医保资金234.18亿元。同时，国家医保局组织开展跨地区飞行检查活动，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。通过大力加强医疗保障基金监管力度，严厉打击各种欺诈骗保行为，形成不断强化医疗保障基金监管的高压态势，在依法维护医疗保障基金安全方面发挥了重要作用。

十、稳步探索建立长期护理保险制度

根据中央关于探索建立长期护理保险制度的精神，国家医保局组织部分地区开展探索建立长期护理保险制度的试点工作，取得初步成效。在原有试点的基础上，国家医保局在2020年9月决定进一步扩大试点范围，组织其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点。2021年全国共有49个城市开展探索建立长期护理保险试点工作，各试点地区参保人数增加到1.44亿人，基金收入260.6亿元，基金支出168.4亿元，有108.7万人享受长期护理保险待遇，年人均减轻相关护理费用负担1.55万元。根据2021年9月国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步明确了今后将稳步建立长期护理保险制度，在各地试点的基础上，逐步建立符合中国国情的长期护理保险制度体系,为积极应对人口老龄化以及失能人员数量不断增加的发展趋势提供制度保障。