——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读

Hey guys，今天又是逼死强迫症的一天，又来讨论剂量问题了。前些日子遇见了让我崩溃的品牌方，事情是这样的，来跟我请教为什么某求美者打完肉毒表情僵了。品牌方认为是注射层次太深造成的，我真的无法完全认同。

你们觉得打完肉毒表情为什么会僵？我来说下我的观点。首先我觉得这个僵要看是发生在注射后的哪个时间段，以及求美者是不是第一次打肉毒。

如果在刚刚打完的3-7天内觉得表情不自然这是非常正常的，然后这个求美者又是一个第一次打肉毒的情况，第一次打完还不适应的求美者其实是不知道该怎么去做正常的表情的。不能因为求美者一下子不适应就判定为“僵”。

其次，僵不僵硬要看注射肉毒毒素的点位，如果注射到了非目标肌肉，则有可能僵。

最后，剂量过大也会僵（我自己就经历过贪多的时刻）。

至于是不是“注射过深”这个真的要分情况。比如在眼周部位，如果你要打鱼尾纹，可以采取肌肉注射或者皮内注射。肌肉注射当然会打得深，皮内注射自然会打得浅。但是综合我过去的经历来看，我觉得剂量过大才比较容易造成僵。

我那心情就是秀才遇到兵，有理说不清。等我说完我的观点，他们一致认为，可能因为弥散度过大，才造成了僵！

啊啊啊啊啊啊，这都什么年代了，还拿弥散度说事儿~行吧，你们开心就行。

回到咱们今天说的主题，咬肌要打多少剂量合适？我们平时的临床实践，15-35U/侧，根据咬肌的大小和求美者的诉求而定。比如笔者这种年纪和脸型，我一次20U/侧足矣，再比如大表姐这种天生小脸，她打10U配合轮廓提升50U/侧，效果不要太香！

_	尽管肉毒毒素在临床实践中普遍使用，不过的确目前为止只有少数具有明确目标的对照研究定量评估了肉毒毒素对下面部轮廓的影响。
_	肉毒毒素的剂量和效果之间的关系仍有待确定。韩国医生的这项研究中，就成本和疗效而言，研究了治疗咬肌肥大所需肉毒毒素的最佳剂量。咬肌的定量分析通常使用超声波检查或计算机断层扫描来进行。

材料和方法

本研究包括年龄大于18岁(平均年龄= 43.84±8.93岁)的韩国受试者，通过物理触诊和视觉评估诊断为双侧对称咬肌肥大。基于最大咬紧时咬肌的厚度(男性> 14 mm，女性> 12 mm)，使用体格检查和超声波检查来确认咬肌肥大的诊断。根据之前的研究，男性受试者和女性受试者最大咬紧时咬肌的平均厚度分别为14.8±1.77mm和12.4±1.47mm。因此，在韩国受试者中，咬肌肥大被定义为厚度大于韩国成年人群的平均厚度。受试者被随机分成5组(n=各18)并用安慰剂(A，生理盐水)或肉毒毒素(B：24 [12单位/侧]，C：48单位，D：72单位，E：96单位)治疗。受试者和研究者对治疗都是不知情的。

连接耳屏和嘴角的假想线被用来标记安全注射区。注射前，患者被要求尽可能地咬紧牙关，以确定咬肌突出的区域。通过要求患者重复咬紧动作，医师可以容易地识别咬肌的前边缘和后边缘。将针尖插入，直到其到达下颌骨，然后缩回1至2 mm。这种深度插入可以避免注射到浅表面部肌肉组织中。专业人员使用3点注射技术 (图1)。

图1：咬肌上的注射点

在基线注射前和注射后以及治疗后4、8、12和16周进行摄影、超声波检查和三维Morpheus成像(Morpheus有限公司，韩国京畿道)。为了减少测量误差，所有的超声检查都由同一名超声医师在同一坐姿下进行。探针垂直于下颌骨，沿着咬肌前缘，在连接唇侧连合和耳屏间切迹的假想线上。在最大咬紧和静息位置测量咬肌的厚度。计算3次重复测量的平均值。此外，参与者被要求按照1(非常不满意)、2(不满意)、3(有点不满意)、4(一般)、5(有点满意)、6(满意)或7(非常满意)的等级对他们的满意度进行评级。下颌功能限制量表(JFLS-8)用于检查与注射相关的不适。记录任何不良反应。

结果

1.最大咬紧时咬肌厚度减少

A、B、C、D和E组在注射前最大咬紧时的平均咬肌厚度分别为14.49±1.42、15.07±1.85、14.94±1.55、15.19±1.43和15.14±1.29mm。注射后第4、8、12和16周与基线相比的百分比变化如下：

安慰剂组(A组)

4.37±4.42%、5.31±4.4%、4.63±4.4%和3.93±4.53%；

24U组(B组)

10.42±7.93%、11.36±9.64%、12.33±9.85%和10.11±8.56%；

48U组(C组)

11.85±8.06%、15.26±5.35%、16±6.77%和14.03±5.81%；

72U组(D组)

14.3±5.93%、17.81±5.69%、20.33±5.46%和14.61±5.7%；

96U组(E组)

分别为15.98±8.21%、20.78±7.98%、22.42±7.53%和16.13±7.26%。

总体而言，肌肉萎缩在治疗后第12周达到最大值，此后在所有治疗组中均有所下降(图2)。

图2：每次就诊时记录的最大咬紧期间咬肌厚度相对于基线的变化

在每次随访中观察到咬肌厚度的剂量依赖性减少。在12周时，在所有治疗组中观察到显著的最大尺寸减小(B组：p=0.0114；其他组：p <0 .0001 vs 安慰剂组)。D组显示厚度下降更大(-0.6mm)；然而，这一差异在统计学上不显著（p=0.0621）。与C组相比，E组的厚度显著减少(0.91毫米；p=0 .0173)。

2.静止位置时咬肌厚度减少

A、B、C、D和E组在注射前静息状态下的平均咬肌厚度分别为11.07±1.34、11.64±2.04、11.34±1.66、11.44±1.09和11.51±1.13毫米。注射后第4、8、12和16周与基线相比的百分比变化如下：

安慰剂组(A组)

4.81±5.25%、5.99±4.77%、5.18±4.72%和5.12±6.47%；

B组

9.15±8.05%、12.18±10.31%、12.9±12.04%和11.94±11.19%；

C组

8.87±9.26%、12.43±8.5%、14.67±10.75%和13.18±8.23%；

D组

12.57±8.81%、15.81±7.12%、17.55±9.16%和15.35±9.14%；

E组

分别为11.94±8.67%、17.17±6.38%、20.53±8.37%和16.29±8.93%。

类似于最大咬紧位置观察到的结果，在第12周观察到最大咬肌厚度减少。然而，在16周时，厚度的恢复较小，并且厚度小于最大咬紧位置时的厚度。在每次就诊中观察到剂量依赖性减少。静息时咬肌厚度的减少大于最大咬紧牙关时观察到的，这种减少与治疗的剂量和持续时间无关。

3.下面部体积的三维成像分析

与安慰剂组相比，治疗组在第4、8、12和16周的下面部体积分别减少了4.67%至6.63%、6.28%至9.47%、6.33%至10.72%和5.67%至10.55%，呈剂量依赖性。与安慰剂组相比，所有治疗组显示出显著较低的面部体积减少(B组，C组：p<0.01；D组，E组p<.0001)。下表面的体积随着毒素剂量的增加而成比例地减少。在第12周，面部下部体积与基线的百分比变化最大，超声检查也观察到最大厚度减少 (图3)。

图3：第12周时每组代表性患者的三维图像。(A)安慰剂(生理盐水)，(B) 24单位肉毒毒素 (12单位/侧)，(C) 48单位肉毒毒素 (24单位/侧)，(D) 72单位肉毒毒素 (36单位/侧)，和(E) 96单位肉毒毒素 (48单位/侧)。程序定义的热图参考范围从深蓝色到红色，其中深蓝色显示最大的体积减小。

4.患者满意度

满意(6级)或非常满意(7级)的参与者被归类为“满意组”。第4周A、B、C、D和E组中满意组的参与者百分比分别为11.11%、27.78%、50%、55.56%和47.06%。C、D和E组受试者的满意度明显高于安慰剂组。在第8周时观察到类似的趋势。在注射后第12周，11.11%(A组)、44.44%(B组)、66.67%(C组和D组)和77.78%(E组)的参与者对结果满意，这表明24U组的剂量可能在第12周表现出最大效果。

讨论

在这项随机、对照、双盲研究中，作者显示了肉毒毒素治疗咬肌肥大的剂量和时间相关疗效。肌肉萎缩在第12周达到最大值，之后显示出稳定的恢复，这与注射的肉毒毒素剂量无关。这一发现意味着临床医生可能需要考虑“修饰”的最佳时机作者建议等待超过12周来决定是否进行再治疗，因为尚不清楚是否达到峰值疗效。这一发现与之前的研究结果一致。

第二，与注射剂量和时间点无关，静息位置时咬肌厚度的减少大于最大咬紧位置时的减少。这一发现表明肉毒毒素注射可以有效地平滑下面部的广角而不中断基本的咀嚼。第12周后，静息位的萎缩恢复速度比最大咬紧位慢，这表明，尽管有轻微恢复，但患者对瘦脸效果的满意度可能会持续超过16周，因为人们在日常生活中不会保持最大程度的咬紧状态。

第三，在静息和最大咬紧位置观察到咬肌厚度的剂量依赖性减少。咬肌厚度在最大咬紧期间下降得更快，在所有肉毒毒素治疗组中，早在注射后4周就观察到这种效应。有趣的是，在安慰剂组也观察到咬肌厚度的轻微减少。在这项研究中，96U组可能导致患者的下颌功能不适。考虑到成本效益和安全性，推荐使用48至72单位的肉毒毒素治疗咬肌肥大。对于想要更快见效的患者，可能会推荐注射72单位。如果出现严重肥大或涉及磨牙和下颌疼痛的主观不适，可考虑使用更高的剂量。

以上就是今天的分享，最后别忘记点“在看”哦！~~

参考文献

Hong， Ji Yeon MD， PhD；Jeong， Guk Jin MD；Kwon， Tae-Rin PhD；Kim， Jong Hwan PhD；Li， Kapsok MD， PhD；Kim， Beom Joon MD， PhD*. Efficacy and Safety of a Novel Botulinum Toxin A for Masseter Reduction：A Randomized， Double-Blind， Placebo-Controlled， Optimal Dose-Finding Study. Dermatologic Surgery：January 2021 - Volume 47 - Issue 1 - p e5-e9

doi：10.1097/DSS.0000000000002475

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