肺保护性镇静：迈向精准镇静的新范式

重症行者翻译组

肺保护性通气(LPV)主要关注于减少继发于（肺泡）过度膨胀和塌陷的肺损伤(VILI)。为（使患者）耐受LPV以及允许性高碳酸血症和低潮气量的所具有固有不适，通常需要进行深镇静。患者自身诱发的肺损伤(P-SILI)被认为是发生在自主呼吸过程中，继发于呼吸困难、肺应力和应变。

虽然在临床影响方面仍然是理论上的，但预防P-SILI也可能需要镇静来消除或减少吸气努力的强度。此外，患者-呼吸机不同步与预后的恶化相关，为了消除人机不同步，往往需要增加镇静深度。虽然深镇静被认为可能有助于实现肺保护性通气，但深镇静可能会产生无数，包括包括低血压、谵妄、延迟苏醒、药物特有的毒性(如丙泊酚输注综合征)、早期活动障碍和膈肌废用性萎缩在内的，可导致机械通气时间延长和死亡率增加的不良后果。

我们目前对镇静和肺损伤仍然只有有限的了解。数据表明意识水平与患者吸气努力程度的标志物相关性很差，实际上，一些潜在的伤害性不同步可能会因更深的镇静而加剧。此外，镇静药物的滴定是基于评估意识水平的量表，而不是同步性或吸气努力的水平。即使意识水平相似，对同步性和呼吸驱动的影响可能在镇静药物和个体患者之间存在巨大差异。目前的做法是将镇静与机械通气分开处理，理想状态下，镇静和机械通气需有机结合，共同管理，尽管通过镇静调节呼吸驱动/努力的最佳方法尚不清楚。虽然最初的目标应该始终是治疗基础疾病和优化机械通气，但与镇静的相互作用似乎非常重要，而且还没有得到充分的研究。

现在到了我们称之为“个体化”，即，针对患者的人机同步性应用镇静药物，促进安全水平的不同步和患者的吸气努力，平衡镇静的风险/获益，并避免以牺牲患者其他器官功能为代价来对肺部疾患进行治疗(补充图)的，镇静新范式的时候了。应避免在在没有对不同步和自主呼吸努力做到充分理解以及对机械通气参数进行优化并根据患者个体的疾病进行治疗的前提下应用这些策略。肺保护性镇静需要在现有的基础上改进我们的镇静监测技术，同时最小化过度镇静和肌松，我们建议如下（表1）

改进监测工具和确定安全的吸气努力和人机不同步水平

里士满镇静等级评分（SAS）、Riker镇静-躁动评分（SAS）和Ramsay评分是最常用于临床和研究的评分系统。这些评分系统旨在评估意识水平，二不是患者-呼吸机相互作用或呼吸驱动（水平）。镇静深度并不总是与人机同步性相一致。某些形式的人机不同步随着评分的降低二增加，这表明更深的镇静往往没有肺保护作用，并且没有发现镇静深度评分与吸气努力之间的相关性。我们建议直接对同步性和吸气努力进行评估，后者也可以反应（患者的）舒适度，（直接对同步性和吸气努力进行评估）僵尸处理目前应用的意识水平指标外，用于对镇静进行滴定的改进工具。

吸气相最初100ms时的闭合压(P0.1)是一种有趣的呼吸驱动测量方法，已被用于评估吸气努力和预测随后的失代偿。许多呼吸机允许对该值进行连续测量，使其成为滴定镇静水平的潜在目标。呼气闭合压(Pocc)也代表了一种可用来测量吸气努力和肺扩张压，评估人机不同步的，潜在的非侵入性指标。食道压力(Pes)评估有助于测量呼吸肌压力(Pmusc)、呼吸功、压力-时间乘积、Pes在最初100ms内的变化以及吸气期间的最大Pes变异，所有这些都可能是吸气努力和驱动的良好标志。这些客观指标代表了肺保护性镇静的监测和滴定的潜在目标，以减少吸气努力不足和过度的伤害，但确切地说，对于临床很重要的，伤害/安全的阈值，我们目前尚不清楚。此外，需要将不同步的具体表型、事件的频率和吸气努力的幅度定义为肺保护镇静策略的一部分，并制定针对不同步的量表。

不同药物对吸气努力和人机不同步的影响

苯二氮类药物、右美托咪定和丙泊酚是机械通气中最常用的药物。所有这些都可能抑制呼吸驱动。但是每种药物对吸气努力和人机不同步有不同的影响，有些甚至有无法预测的影响。此外，虽然大多数镇静剂假定的肺保护机制是通过实现人机同步和限制损伤作用来减少VILI和P-SILI，但吸入性镇静药物可扩张支气管、快速滴定，并可能直接减轻肺实质炎症，使它们成为另外一类有趣的选择。

目标的个体化

肺保护性镇静的应用不应要求每个患者都采用同样的处理方式，而应根据患者的个体特征进行调整。尽管临床医生可能会根据临床特征来区分目标，但我们目前缺乏明晰的框架和以循证为基础的方法来告诉我们哪个患者应该被完全控制呼吸，哪个患者应该被允许自主呼吸，以及可能被不同步或多或少造成伤害的患者的特征。因此，肺保护性镇静的最后也是最重要的方面是确定在疾病过程中谁以及何时应该进行肺保护镇静策略的转变。

肺保护性镇静的概念代表了一个重要的范式转变，它认识到优化机械通气、镇静和肺损伤之间的内在联系。这将涉及到不仅依赖于评估意识状态和舒适度的工具，而且还需要权衡镇静药物在降低患者与呼吸机之间的伤害性相互作用和调节“安全”吸气努力水平方面的作用，根据临床情况选择“正确的”镇静药物，并根据患者的具体特征确定最佳（的镇静）方式。虽然这些策略的发展可能看起来雄心勃勃并颇具挑战，但它们代表了一个至关重要的目标，即在平衡镇静药物潜在益处和危害的同时，优化患者治疗。