前言：近日我又被自己打脸了！因为半年前有位省外的结友在当地医院已经开具住院单的情况下，向我问诊，我对比了她几年来的片子，认为主病灶不太像是恶性的，从而叫停了本要进行的手术。当然当时也有些忐忑的，建议其过半年靶扫描后再决定。这次结友坐飞机专程来杭州面诊，做了靶扫描后发现主病灶确实又像恶性的，所以当场决定在我这儿手术，她老公次日飞杭州。

病史信息：

患者，女性，38岁。2021年11月发现混磨，后多次有复查CT。报告并没有示明显变化，但当地多家医院认为是恶性，建议手术。临床无明显症状，肿瘤筛查指标正常。

既往主病灶影像展示：

2021年11月时：

主病灶呈混合磨玻璃结节，中间部分密度较高，有微小血管进入，边上的磨玻璃成分密度感觉过低，与平时的肿瘤性质的磨玻璃不太一样，整体轮廓较清，但瘤肺边界感觉没有平常肿瘤磨玻璃那么清晰。是否恶性范畴，要随访对比才更有数点。

2022年8月时：

病灶变化不太显著，血管征是明显的，但边上的这支细小血管没有被病灶影响，没有血管弯征发生。

冠状位显示了病灶实性部分偏长条，密度很高，而且边缘锐利，不像肿瘤那么圆形或类圆形，密度杂乱、有触角或棘突或细毛刺样（粉色箭头），所以我怀疑这是血管影；而磨玻璃部分密度很淡，也无膨胀性（绿色箭头）。总感觉与早期肺癌影像不太符合。

矢状位见磨玻璃部分模糊不清，与肿瘤的磨玻璃不太像。

上图的矢状位清楚显示实性部分是血管的延续（桔色箭头），而不似圆形或类圆形的新生物的样子；周围的磨玻璃成分模糊不清，而且很淡（绿色箭头）。当时我觉得真不像肿瘤，而是血管周围炎症伴纤维增生可能性大些。

当时意见：

右上主病灶是混合磨玻璃结节，边界相对较清，但给人的感觉实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过低，这种表现的不容易是恶性。而且对比从2021年11月的到2022年8月的，基本上没有显著变化。冠状位与矢状位重建后是局部血管增粗伴周围少许磨玻璃影，考虑血管周围慢性炎可能性大些，至少目前风险不高，能再随访；上叶前段靠心脏边缘处的斑片状模糊影，考虑慢性炎伴纤维增生可能性大点；左侧下叶的高密度结节是良性的；右下淡磨玻璃结节伴小空泡征的考虑是肺泡上皮增生，也许以后会发展成不典型增生或原位癌，但现在太小太淡，没什么风险，如果能常规年度体格检查复查关注，应该没什么危险，近期没有需要处理干预的病灶。以上意见供参考！

2023年7月复查：

右上主病灶：

病灶出现，淡磨玻璃密度，轮廓较清，似有血管走向病灶。

部分密度较高，边缘有毛刺征。

密度过高。

血管征有，磨玻璃部分密度较淡，边界略显模糊。

血管征以及磨玻璃成分。

密度高的是血管，磨玻璃部分密度低。邻近血管无牵拉。

右侧次病灶：

次病灶1：下叶背段微小磨玻璃结节，很淡但轮廓较清。

次病灶2：胸膜下略显模糊磨玻璃结节，贴着胸膜。

左侧病灶：

病灶出现。

轮廓清。

瘤肺边界清楚。

密度不高而轮廓清。

边缘部分较模糊，密度低。

主病灶靶扫描重建图像：

靶扫描重建后发现病灶是混合磨玻璃结节，磨玻璃部分边界清，进入的血管有异常增粗，并在病灶内穿行。部分边缘还有毛刺征。是较为典型的恶性影像特征。

灶内血管穿行，密度不纯。

灶内血管壁毛糙，表面不平，部分区域有毛刺。

上图视角不太像恶性，感觉实性部分密度过高，磨玻璃部分占比少。

实性部分收缩力不强，膨胀性也不明显。磨玻璃部分较模糊。

以上几图均不太像恶性。

右肺主病灶由于有的层面较为典型，仍不能因有的层面不像恶性而排除。所以从靶扫描的影像来看，还是要考虑肿瘤范畴的。但鉴于从2021年到2023年均无明显进展来说，若暂不手术，继续随访，半年复查应该关系也不大。但确实位置还可以，能楔形切除，若局部切了也可考虑。

左侧病靶重建影像：

左侧病灶虽然密度低，但轮廓与边界清，而且邻近血管有发出微细血管走向病灶。

边缘毛糙，微小血管进入，轮廓清，边界清楚。

血管有点围着病灶转的味道。

微血管进入，部分边缘细毛刺样征。

微血管征以及边缘毛糙。

轮廓清，密度淡。

左侧此灶不用说，肯定是恶性范畴的，但由于密度低，以不典型增生或原位癌可能性大，目前风险小，能安全随访。

临床决策：

1、左侧病灶考虑腺体前驱病变，随访无进展，病灶本身无实性成分，进入的血管细微无增粗。近期风险小，能安全随访，真待其有进展再来考虑干预事宜。

2、右侧主病灶考虑微浸润性腺癌可能性大，由于随访一直无明显进展，且平扫片子上仍不是典型恶性的影像表现。继续半年随访也不至于影响预后，但因位置不错，而且左侧以后进展也得处理，所以右侧的近期考虑局部切了也可以，但即便它是混合磨玻璃密度，也有血管进入与增粗和穿行，但由于总体病灶稳定无进展，仍不是非得肺段切除或肺叶切除，能小还是切小点为好。

3、右侧次病灶是否同期处理事宜。许多医生也可能认为右侧的两处次病灶均位置靠边，反正进去了也一并带掉为妥。但我们认为有以下原因暂不打算切：（1）两肺多发结节，即使右侧目前这三处均切了，年纪还这么轻，以后右侧仍再检出新的结节的概率大，很大概率仍无法一劳永逸解决结节问题；（2）次病灶过于微小，是否必为恶性仍不是那么确定，随访没有危险，也不影响以后再做楔形切除；（3）病灶过小，切下来也未必摸得到，但肺内多留下疤痕，则影响以后肺结节的观察以及新结节的发现；（4）这类结节放3年、5年，甚至10年可能都不一定有风险，而几年以后对于肺结节的诊疗意见可能会有不同，或许其他局部治疗措施的地位将与手术一样，则就可免于手术切除肺组织。所以我们认为并不一定要同期处理，当然这要患者与家属充分理解并选择是否干预处理。

最后结果：

结友选择在杭州市肿瘤医院手术，并选择先只切除右侧主病灶。胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术。

大体标本见病灶密度较高，没有包膜，质较硬。

病理结果：微浸润性腺癌，范围0.6*0.4厘米，Ki67为3%阳性。未行淋巴结采样。

感悟：

这个病例我又自己打了自己的脸，但我想仍有许多经验可汲取，也供同道与结友借鉴：1、都是胸部CT检查，但平扫、薄层、靶扫描提供的信息差别很大，尤其细节信息方面，在肺小结节的诊断中靶扫描更优更全面，更能给我们准确的信息；2、混合磨玻璃结节也可长时间不进展，血管进入并异常增粗也不都提示为浸润性癌，或风险很高。风险高低最关键仍不是影像，而是随访有无进展；3、手术时机的把握不单要看病灶的良恶性，还要看位置、随访进展与否、是否多发、年纪等多方面综合考虑；4、同侧必一网打尽吗，仍是要综合评估考虑的；5、如果影像判断良性可能性大，如没有取得病理依据，仍不能完全排除恶性范畴的，需要持续随访关注。