Hey guys，今天的并发症来自你们熟悉的瑞蓝。还记得之前瑞蓝丽瑅的鼻背部适应症获批吗？至此中国的第一个获得鼻背填充适应症的他们只是填充剂诞生了，那么今天我们要来为大家说的是，注射玻尿酸隆鼻后的罕见不良反应——晚期肉芽肿的形成。

图：线雕隆鼻的肉芽肿

并发症详情

这是一位21岁的女性，主诉在鼻背右侧有一个0.5厘米大小的柔软固定结节(图1)。该患者两年前在该区域注射过一次HA填充剂Restylane (Q-Med AB，乌普萨拉，瑞典)，大约10个月后逐渐出现无症状结节。医生进行了诊断性的3mm穿刺活检，并排出了白色凝胶状物质。未对引流物或组织进行细菌培养。

图1：鼻背被完整皮肤覆盖的轻微红斑结节，(A)正视图和(B)侧视图

组织学检查显示异物巨细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的炎性细胞浸润，存在分散的蓝色物质(图2A)。阿辛蓝染色(pH 2.7)强烈染色无形物质(图2B)，石蜡包埋组织块的革兰氏染色为阴性。活检后结节的大小明显减小，无需进一步处理。

图2：(A)3毫米穿孔活检显示无定形物质被纤维化组织包围，伴有炎性细胞浸润(H&E，×40)。(B)肉芽肿内有一种强烈的蓝色染色物质(pH值为2.7的阿辛蓝，40倍)

可能的发生机制

尽管玻尿酸被认为耐受性良好，很少观察到延迟不良反应，但是呢风险也还是存在的。首先，细菌发酵中的杂质可能导致过敏反应。这种类型的反应，在反复注射填充剂的患者中似乎是更多见的，通过皮内注射或HA的循环抗体得到证实。第二，其他人认为交联剂产物的分解可能引发炎症反应。第三，最近的研究表明，填充剂注射过程中伴随的细菌接种可能导致晚期肉芽肿形成。在大多数情况下，注射HA后几天内，细菌感染在临床上变得明显。然而，如果由细菌、它们的营养物和异物表面上的废物组成的生物膜出现了，那一开始是没有什么感染的症状的，几乎没有宿主反应，一般都会在数月甚至数年后变得有症状。

对生物膜而非致病菌的反应可能导致肉芽肿形成延迟。最近基于聚合酶链反应(PCR)的研究表明，细菌培养通常检测不到的非致病物种是生物膜形成的原因。此外，Bjarnsholt等人发现使用荧光原位杂交(FISH)技术，在注射聚丙烯酰胺凝胶后，从培养阴性的长期结节中形成生物膜。

虽然本病例我们没有证据（如PCR或FISH数据）来证明生物膜的存在，医生们假设注射后10个月的无症状期和无预防性抗生素治疗史提供了生物膜形成作为潜在发病机制的可能性。

参考文献

1. Kim JH， Choi JS， Yun JH， Kang HK， Baek JO， Roh JY， Lee JR. Foreign body reaction to injectable hyaluronic Acid: late granuloma formation. Ann Dermatol. 2015 Apr;27(2):224-5. doi: 10.5021/ad.2015.27.2.224. Epub 2015 Mar 24. PMID: 25834371; PMCID: PMC4377421.