01 病史介绍

性别: 男性

年龄：51岁

取材部位：纵隔淋巴结穿刺活检

病史：20天前受凉后出现反复咳嗽，1天前出现发热。

影像检查：胸部CT提示两肺感染，两肺小叶间隔增厚。右侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚，右侧结节样突起。经胸部皮穿刺深部组织活检。

临床诊断：右侧胸腔占位。

大体所见：穿刺组织4条。

诊断意见：纵隔淋巴结淋巴组织增生性病变伴大片淋巴细胞凝固性坏死。（原单位病理检查初步报告）

02 镜下所见 （纵隔淋巴结穿刺活检）

03 免疫组化

免疫组化结果：

瘤细胞CD20(-)，CD3(+)，Ki-67(约75%+)，CD5(-，缺失)， CD79a(-)，CD2(+)，CD7(-，缺失) ，CD56(-)，CD4(+)，CD8(少量+)，CD30(少量散在+)，TIA-1(少量+)，GranzymeB(+)，Perforin(+)，AE1/AE3(-)。

04 分子

EBV原位杂交结果：肿瘤细胞EBER(+)。

EBER

05 诊断

NK/T细胞淋巴瘤。

诊断依据

1.异型小至中等大淋巴样细胞弥漫性浸润，细胞核形态不规则，染色质细腻，核分裂像易见，细胞质较少或透明；

2.血管侵犯呈血管中心性生长；

3.大片凝固性坏死；

4.异型淋巴细胞表达CD2、CD3、CD4，CD5、CD7、CD8表达缺失，表达细胞毒标记，CD56阴性；

5.EB病毒原位杂交检测显示：肿瘤细胞EBER阳性。

06 讨论

结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL），WHO肿瘤分类第五版删除限定词“鼻型”，该疾病在不同结外部位的表现是一致的。此肿瘤与EB病毒（EBV）密切相关，以组织坏死、血管侵犯为主要特征。约2/3的病例病变位于面部中线，临床表现为鼻腔、上颌的肿块或破损，另1/3病变部位可为其他器官或组织，如皮肤、胃肠道等。

结外NK/T细胞淋巴瘤免疫表型特征为细胞质CD3、CD2和CD56与细胞毒标记阳性，通常呈CD4与CD8阴性，也常有p53过表达。表面CD3阴性提示NK细胞来源。与EBV的关联具有一致性是一个明确的特征。少数CD56阴性的病例，EBER原位杂交阳性和细胞毒性相关蛋白表达对于诊断有帮助。T细胞受体基因通常不发生重排，但在小部分具有细胞毒T细胞表型而非真正NK细胞表型的病例中，T细胞受体基因会发生重排。

结外NK/T细胞淋巴瘤约30%的病例累及淋巴结。鼻腔外活检显示EBV阳性NK或T细胞时，需常规检查鼻腔。

血管内NK/T细胞淋巴瘤是ENKTL的一种形式。这种高度侵袭性淋巴瘤通常（但并非总是）呈EBV阳性，不伴有肿块性病变，并好发于皮肤和CNS。

胃肠道结外NK/T细胞淋巴瘤临床表现为腹部症状，肠穿孔常见。临床进程呈侵袭性。最常见于小肠和大肠。病变累及范围较深。异型瘤细胞体积从小到中到大细胞均可见，坏死常见。

分子遗传学表现为6q21-25缺失；JAK-STAT通路基因、表观遗传调控因子、肿瘤抑制基因的突变(TP53，MGA)和RNA解旋酶(DDX3X)。

淋巴结EBV阳性T细胞和NK细胞淋巴瘤，占外周T细胞淋巴瘤，非特殊型的10%。患者通常表现为淋巴结病，伴有或不伴有结外受累、晚期疾病和B症状；预后很差。形态学上，肿瘤细胞通常表现为中心母细胞样伴RS样细胞或多核巨细胞，类似于弥漫大B细胞淋巴瘤，缺乏ENKTL的凝固性坏死和血管浸润特征。这些病例大部分T细胞来源，CD8阳性、CD4阴性、CD56阴性、细胞毒标记阳性，EB病毒阳性。TCR阳性；小部分病例为NK细胞来源。无鼻腔病变。遗传学改变不同于ENKTL，最常见的突变基因是TET2。

07 鉴别诊断

外周T细胞淋巴瘤 

在鼻窦区并不常见，通常缺乏大片坏死和血管中心性特征，不表达CD56,通常与EBV感染无关，并具有T细胞受体基因重排。

胃肠道结外NK/T细胞淋巴瘤 

需要与胃肠道惰性NK-淋巴细胞增生性疾病(iNKLPD)鉴别，iNKLPD以前被称为淋巴瘤样胃病或NK细胞肠病。最近的研究支持其肿瘤性质而被作为一个亚型。分子生物学学改变是重现性的JAK3突变。

iNKLPD （胃肠道惰性NK-淋巴细胞增生性疾病） 

临床表现多无症状或非特异性的胃肠炎。最常见的发病部位胃，小肠和大肠。罕见的病例报告累及胆囊、邻近淋巴结和阴道。病变累及胃肠的浅表。组织学表现为非典型中等大细胞，细胞浆苍白，含嗜酸性颗粒。缺乏坏死，EBV阴性。自然杀伤细胞。分子遗传学改变为JAK3突变。该疾病的临床结果是良性的，通常是自发性消退，但也可能持续或发展为新的病变。最重要的是不要将iNKLPD误诊为结外NK/T细胞淋巴瘤，其免疫表型可以在很大程度上是相同的，除了EBV相关的关键差异。虽然非典型中等大小淋巴样细胞的侵入增生令人担忧，但较小的和表浅的病损，扩张而不是高度破坏性生长模式，核旁明亮的嗜酸性颗粒可能提供iNKLPD诊断线索，缺乏EBV可以进一步确诊。

血管内大B细胞淋巴瘤 

肿瘤性淋巴细胞主要位于血管腔内而不是浸润血管壁，肿瘤细胞为B系。

参考文献：

1.结外NK/T细胞淋巴瘤预后因素的研究进展，中华病理学杂志, 2021,50(6) : 691-694.

2.原发EB病毒阳性结内T/NK细胞淋巴瘤的临床病理学分析，中华病理学杂志, 2020,49(10) : 1009-1014.

3.Amy S.Duffied,Joo Y.Song,Girish Venkataraman.淋巴结病理学图谱：基于模式的诊断方法 中国科学技术出版社，2022.8第1版.